文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(5)
摘 要
腹腔镜手术已成为右半结肠切除的标准手术方式，目前已发展成为包括常规腹腔镜手术、手辅助腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术、经自然腔道内镜外科手术和机器人手术等多种方式。如何选择合理的手术方式有时会非常令人困惑。对患者来说，手术的安全、便宜、根治至关重要；对医生来讲，还要兼顾手术技术的先进性和简便性。
我们如何选择对两者双赢的手术方式呢？常规腹腔镜手术方式是所有微创手术方式的基础，完整结肠系膜切除和D3淋巴结清扫是右半结肠癌手术重要的技术基础。手辅助腹腔镜手术对于肥胖、腹腔内严重粘连和肠梗阻的患者有一定优势。
单孔腹腔镜手术和经自然腔道手术具有最小化的腹壁创伤，有利于术后康复，但有一定技术难度，尤其是经自然腔道手术难度最大。机器人手术虽然硬件设备先进，但昂贵的价格限制了其推广使用。我们应该综合考虑医生的腹腔镜技术水平、医院的设备情况、患者的病情及经济状况等多方面因素，选择合理的右半结肠腹腔镜手术方式。
右半结肠癌的发病率和死亡率近年来在我国呈不断上升的趋势，规范合理的根治性外科手术仍然是治愈右半结肠癌的唯一手段，以腹腔镜技术为代表的微创手术，近20年发展迅速，在COST研究和COLOR研究的支持下，腹腔镜右半结肠手术早已得到NCCN指南的推荐。
右半结肠癌的微创手术方式，可以根据手术入路和手术器械的不同，分为传统的腹腔镜手术、手辅助腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术、经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和机器人手术。医生如何选择合理的微创手术方式才能给患者带来最大的临床获益和社会经济学获益呢？本文对右半结肠癌的各种微创手术方式的利弊逐一进行分析。
一、主流的传统腹腔镜手术
传统的右半结肠腹腔镜手术方式是其他微创手术方式的技术基础，也是目前的主流手术方式。由于传统的腹腔镜手术设备方便易得、价格适中，因此是各级医疗机构开展微创手术的标准配置设备。传统腹腔镜显示设备从标清、高清发展到全高清甚至4K分辨率的超清时代。近年来具有三维立体感的3D腹腔镜随着3D技术的进步，越来越受到手术医生的欢迎。
由于3D腹腔镜可令术者在手术中拥有良好的视野纵深和立体感，手术操作更精准，利于显露和保护血管、神经及重要的器官，避免副损伤，且可以使初学者学习曲线缩短。但相较普通2D腹腔镜，昂贵的手术设备限制了3D腹腔镜向基层医院的推广和普及。此外，3D腹腔镜的双镜头限制了镜身的旋转，给视野尤其狭窄视野的显露造成了一定困难。
腹腔镜右半结肠癌根治手术遵循"找血管、清淋巴、循间隙和游结肠" 4个步骤进行。2009年，结肠系膜概念的提出使完整结肠系膜切除（complete mesocolonic excision，CME）成为右半结肠癌手术遵循的最重要原则之一，而D3淋巴清扫则从肿瘤转移的规律指导腹腔镜右半结肠的手术。腹腔镜右半结肠的手术入路可以分为完全中间入路、外侧入路、联合中间入路和尾侧中间入路等。
循肠系膜上静脉自尾侧向头侧游离的中间入路是应用最普遍的手术路径。要进行规范的腹腔镜右半结肠癌手术，应当对Toldts筋膜和Gerota筋膜有深刻的认识。正确进入Toldts间隙是顺利实施手术的第一步，右结肠后间隙、横结肠后间隙和系膜间间隙是3个重要的无血管间隙。
胃结肠血管干（Henle干）的解剖变异较大，增加了腹腔镜右半结肠手术的难度，根据汇入静脉的不同可以分为两支型、三支型和四支型，术中应精细解剖Henle干的属支，既要做到D3淋巴清扫又要避免出血。结肠肝曲癌手术应清扫幽门下淋巴结，故需进行胃窦部大网膜血管的弓内离断。
二、小众的手辅助腹腔镜手术
手辅助腹腔镜技术是先在患者腹壁做一小切口，安置一个防漏气的手辅助装置，术者一只手经此装置进入腹腔，协助腹腔镜器械完成各种复杂的操作。有人认为，手辅助腹腔镜是介于开放手术和传统腹腔镜手术之间的过渡术式，腹腔镜初学者可以通过手在腹腔内进行辅助牵拉暴露和分离，通过手的触觉增加手术者对手术部位的感知；但也有人将其定性为与传统腹腔镜手术并列的一种术式。
相对于传统腹腔镜手术而言，手辅助腹腔镜手术有以下优点：
（1）降低腹腔镜手术的难度，使得先前腹腔镜下难以完成的复杂手术得以完成。梗阻性右半结肠癌患者由于小肠扩张，传统腹腔镜手术建立气腹困难，无法暴露肠系膜。手辅助技术通过先行切开的腹壁小切口可以进行小肠减压后，重新建立气腹，穿刺2枚Trocar后即可进行手辅助腹腔镜手术。对于既往有腹部手术史、腹腔内粘连严重的患者，通过手辅助切口在开放状态下对粘连器官的分离可以使手术难度降低，节省手术时间，提高手术安全性。
（2）降低中转开腹率，缩短腹腔镜手术时间和学习曲线。
（3）对未突破浆膜层的小肿瘤，传统腹腔镜需结合术中结肠镜来定位肿瘤并确定切除范围。手辅助腹腔镜可通过手的触觉术中定位，精准确定肠管切除范围。
（4）减少手术人员，由于术者手的牵拉和暴露代替了助手的抓钳作用，因此手术仅需手术者和扶镜手即可完成手术。欧美国家甚至由器械护士扶镜，一名医生即能完成手术。
在我国，手辅助腹腔镜手术仅仅在少数医院开展，而且近年来所占比例还有下降的趋势，究其原因，除了腹腔镜技术普及推广，技术日趋成熟外，还与其固有的一些不足有关：
（1）手占据了腹腔内一定的空间，有时会阻挡腹腔镜的光线，遮挡手术部位。
（2）手在腹腔内的移动会使镜头的稳定性下降，手术视觉效果略差。
（3）手卡在手辅助器中，随着手术时间的延长容易疲劳，由于手稳定性差，手术操作精细的部位，尤其是血管分支较多的区域手术比较困难。
（4）若肿瘤侵透浆膜，手接触肿瘤后有肿瘤播散种植之虞。
（5）手辅助装置尚不普及，有的价格比较高，从而限制了该技术的推广。
三、有难度的单孔腹腔镜手术
随着腹腔镜技术的发展，外科医生已不满足传统腹腔镜手术的五孔法或四孔法，为了更加微创化，在脐部仅切开2~3 cm的小孔，腹腔镜镜头和器械都通过此孔完成手术。该术式美容效果好，患者疼痛轻，术后恢复快。但由于腹腔镜镜身和最少2个操作器械在单孔内进行操作，筷子效应使器械操作三角缺乏，相互干扰，手术者往往会有心有余而力不足的感觉，手术难度较传统腹腔镜增加很多。
但随着经验的积累和手术器械的发展，右半结肠手术已由较简单的小右半结肠切除术发展到标准的D3右半结肠切除术，部分腹腔镜临床经验丰富的医学中心认为，单孔腹腔镜手术优于常规的腹腔镜手术。在单孔腹腔镜手术的探索过程中，自制的简易单孔装置已逐步替代了昂贵的进口单孔装置，国产的预弯腹腔镜器械也为手术提供了一定便利。
右半结肠切除手术如果施行单孔腹腔镜手术，必须考虑切除后右半结肠标本的取出问题。单孔手术与单切口手术的区别在于腹壁仅有2~3 cm的小孔而非5 cm左右的切口，部分肿瘤较小的右半结肠标本可以从单孔中取出，但多数患者的切除标本需要通过女性阴道或肛门取出。这也限制了单孔腹腔镜在右半结肠切除手术中的开展。
四、难度最高的经自然腔道内镜手术
NOTES是利用人体的自然腔道诸如口腔、阴道、肛门、尿道等伸入内镜器械完成游离、结扎、切除和标本取出，也称为"无瘢痕手术" 。利用结肠镜对结肠息肉和早期癌所实施的内镜黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术不能归为NOTES手术。
严格意义的纯NOTES右半结肠切除术，可利用的自然腔道有口腔、阴道和肛门，最方便快捷的腔道是女性的阴道。由于纯NOTES手术的器械只能是软镜，因此手术操作平台和手术操作器械的开发尚在艰难改进中。
目前，将NOTES理念应用于右半结肠手术的体现是经自然腔道取标本手术。女性患者常规腹腔镜手术游离、切除和在体内完成消化道重建后，将右半结肠切除标本经阴道后穹窿取出，腹壁虽有戳卡孔但无切口，称为类NOTES手术。但我们应该看到，此类手术的获益人群仅为非巨块型结肠肿瘤的部分女性患者。近年来，经肛门取出右半结肠标本的类NOTES手术也在不断尝试。
五、昂贵的机器人手术
机器人手术系统由于具有灵活、立体感、可以远程操作和联机操作等优点，在发达国家和地区得到快速发展，但其昂贵的价格限制了其在发展中国家的开展。
目前最成熟的机器人手术系统为Intuitive Surgical公司的达芬奇机器人系统，相较传统腹腔镜，其最突出的优势是手术操作动作可以进行7个自由度的转动，能灵活快速地完成消化道手工吻合或缝合，尤其是在狭窄空间内，机器人手术系统具有明显的优势。
但目前市场上的第3代达芬奇机器人手术系统体积庞大，机械臂活动范围较小，缺少力反馈，而装机时间较长和昂贵的价格是其不足之处。
机器人手术广泛应用于直肠癌手术中，但在右半结肠手术的发展却较为缓慢。主要原因是右半结肠手术解剖和淋巴结清扫范围较大，从右下腹到右上腹，大范围的手术视野转场和机器人机械臂活动范围小形成了对立矛盾。尽管如此，部分临床中心也在尝试摸索适合机器人的右半结肠手术方式，将机器人手术和单孔技术相结合，可以发挥各自的优点，明显降低单孔腹腔镜手术的难度。
近年来，新型手术机器人系统的开发正如火如荼，甚至吸引了无人驾驶技术全球领先的谷歌公司联合强生公司开发新一代机器人手术系统。更小巧更智慧的新一代机器人手术系统将会更多地利用大数据分析和无人自动技术，给外科医生提供手术方案，预演手术过程甚至部分手术过程实现无人操作。
综上所述，右半结肠癌的微创手术方式虽然多种多样，但应根据外科医生的技术水平、中心的硬件水平和患者的经济条件及需求，作出综合的判断和选择，才能给患者带来最大的临床获益和社会经济学获益。
参考文献【略】
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