不是所有胸痛，都是心梗！
本例學習要點
這是一例胸痛中心遇到的急性胸痛病例，典型胸痛症狀、典型心電圖改變加上心肌損傷標記物異常，初步診斷是心梗，但在心導管室造影發現，不是冠脈疾病，而是主動脈夾層。
急性胸痛病人並非都是心梗，如何從中甄別出主動脈夾層，下面將通過幾個相似的病例進行講解。
我是一名工人，一個平常的夜晚，我突然覺得胸痛，劇烈難忍，被送到了當地縣醫院胸痛中心。
胸痛中心醫生詢問了一下發病情況，給我做了心電圖和抽血檢查，很快出來結果，懷疑是心梗，建議馬上到心導管室進行DSA冠脈造影檢查。
在心導管室，醫生從我的手上打針造影檢查，結果發現我的冠脈情況還好，但是主動脈造影發現是另外一個更可怕的疾病——主動脈夾層，當地醫生無法醫治，需要轉診到省級醫院。
圖1 冠脈造影及主動脈造影情況顯示冠脈無狹窄病變，主動脈夾層累及到升主動脈（紅箭頭所示）。
在省級醫院，我重新做了心電圖和抽血檢查證實當地縣醫院檢查並沒有錯誤（圖2、3）。進一步的CTA檢查發現是A型主動脈夾層（圖4、5）。
圖2 心電圖提示心肌缺血，ST段明顯壓低
圖3 高敏肌鈣蛋白升高
圖4 CTA顯示A型主動脈夾層，升主動脈夾層累及冠脈開口層面（紅箭頭所示）
圖5 CTA三維重建顯示A型主動脈夾層
我就納悶了，原來診斷的心梗，怎麼一下子成了主動脈夾層？這兩個病怎麼就誤診了呢？醫生給我做了下面的解釋。
本例是目前基層醫院胸痛中心最常見的胸痛病例，與主動脈夾層誤診有幾點原因：
兩者同為心血管病，其發病高危人群是相同的。肥胖、高血壓、高脂血症等都是兩者發病的共同高危因素。本例病人肥胖、既往有高血壓病史。
兩者發病的時間季節性相似，都在秋冬或冬春季節天氣變冷時出現高發，而夏季相對少見。本例發病時是冬季。
發作的胸痛位置相似，均為前胸部疼痛。
當A型主動脈夾層累及到主動脈根部冠脈開口時，可以引起類似於冠心病、心梗的心電圖及心肌損傷標記物改變，被誤診為心梗。
實際上，心梗和主動脈夾層在臨床上大部分情況下是比較好進行鑑別診斷的。
首先，主動脈夾層的發作可能沒有誘因，可以在安靜狀態下發生。
其次，主動脈夾層的疼痛發作一開始就達到頂峰，不像心梗有個緩慢加重的過程，而且主動脈夾層的疼痛程度更加劇烈些，不容易緩解。
再者，主動脈夾層的部分病人可以出現夾層累及到不同部位出現相應的症狀：
如夾層累及左鎖骨下動脈，出現左右上肢血壓不一致；
如夾層累及下肢股動脈時，可出現下肢缺血表現（下肢疼痛、皮溫降低、足背動脈搏動減弱甚至消失）；
如累及主動脈瓣，可出現主動脈瓣區聽診舒張期雜音、脈壓差大、甚至急性左心衰的症狀。實驗室檢查方面也可以通過心電圖、心肌損傷標記物、D-二聚體進行初步鑑別。
然而，當主動脈夾層合併心梗時，鑑別診斷就會存在困難了，如上面的這個病例容易導致誤診。下面還有兩例類似病例，由於基層醫院同時對患者進行了胸部平掃CT檢查，避免了誤診。
病例二
基層醫院胸痛中心碰到的“典型”心梗，但幸運的做了胸部平掃CT檢查，在基層就已經診斷出主動脈夾層了。心電圖顯示如下（圖6），肌鈣蛋白升高。平掃CT考慮主動脈夾層（圖7）。（注：平掃CT診斷主動脈夾層的方法參考——沒有CTA？這三招也能識別主動脈夾層！）
圖6 心電圖顯示急性心梗
圖7 平掃CT顯示主動脈弓部夾層，考慮A型夾層
入院複查心電圖顯示前間壁Q波、前間壁、前壁ST段抬高、T波倒置（圖8）。心肌酶譜顯示高敏肌鈣蛋白升高（圖9）、心臟彩超提示升主動脈光帶（圖10）、CTA顯示A型主動脈夾層（圖11）。
圖8 複查心電圖顯示急性心梗
圖9 心肌損傷標記物（心梗三項）
圖10 心臟彩超檢查顯示升主動脈光帶（紅箭頭所示），考慮升主動脈夾層
圖11 CTA左圖顯示主動脈弓層面（與圖7平掃CT層面對應，紅箭頭所示分別為內移鈣化點及內膜片），右圖顯示主動脈根部層面夾層撕裂累及冠脈開口（紅箭頭所示）
病例三
並非所有主動脈夾層合併心梗都是A型主動脈夾層，也有少部分B型主動脈夾層也會伴有心梗的改變。
前者產生心梗的原因是撕裂的主動脈夾層內膜累及到冠脈開口，導致類似心梗的臨床表現。後者合併心梗的發生，具體發病機制沒不清楚。
前幾期的“鄭兒八經說心事”中就介紹了一例同時合併B型主動脈夾層和心梗的患者，可以參考一下（鏈接，那年，我差點因“高血壓”死掉……）。
對基層胸痛中心醫生的建議
1.並非所有急性胸痛都是心梗，也要考慮主動脈夾層這一診斷；
2.從臨床症狀、發病特點、體格檢查、實驗室檢查等方面初步進行鑑別診斷心梗與主動脈夾層；
3.對於主動脈夾層同時合併心梗的少見情況，臨床上要引起重視；
4.對於懷疑心梗患者如果出現以下病情，可能同時合併有主動脈夾層：
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心率慢（<60次/分）；
脈壓差大，舒張壓低（舒張壓<50mmHg）；
主動脈瓣第二聽診區聞及舒張期雜音。
5.病情許可情況下，如果有條件行CTA檢查能確診，但基層如果條件不允許，可行胸腹平掃CT檢查，初步明確是否合併主動脈夾層。心臟彩超檢查也有一定幫助。
本文首發：醫學界心血管頻道
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