病例回顾
58岁女性患者，4个月前不慎受凉，出现四肢酸痛，鼻塞、流涕，咽干、咽痒、咽痛，咳嗽、咳痰，痰多，色黄，质黏稠，不易咯出，当地诊所给予消炎、止咳、化痰（具体用药不详）等对症处理，症状明显好转。
此后咳嗽反复发作，夜间明显，干咳为主，偶有痰，痰少，色白，无畏冷、发热，无胸闷、气促，无胸痛等症。遂就诊于当地区医院，查血常规正常；粪便隐血试验弱阳性；超敏C反应蛋白12mg/L↑；彩超检查显示脂肪肝，绝经期子宫声像改变；胸片示肺纹理增多增粗；血沉、结核菌素试验、过敏原测定、肺功能检测等辅助检查未见异常。接诊医生诊断为支气管炎，予抗感染、抗过敏、解除支气管痉挛、止咳、化痰等药物治疗（具体用药不详），症状无缓解。
追问病史，患者诉偶感胸骨后烧灼感，无口苦、黄痘，无暖气、反酸，无腹痛、腹胀等症；自发病来，纳寐欠佳，小便自调，大便质软，量少，无黏液血便，无里急后重，体重无明显下降。
既往史：否认“肺结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认药物及食物过敏史。患“慢性胃炎”10年余，无规律诊治。查体生命体征平稳，神志清楚，精神疲乏，慢性病面容，表情焦虑；舌质淡，苔薄白，脉细。双肺呼吸音粗。余未见异常。
入院诊断：过敏性咳嗽？肺部感染?
病例分析
患者反复发作性咳嗽，病程较长，以干咳为主，夜间明显，一般多考虑是呼吸道感染类疾病，并采取相应治疗措施，本无可厚非，但本例患者在外院经积极抗感染及对症处理等综合治疗，效果仍欠佳，显然在诊断方面出现了问题。由于患者血常规、肺功能、血沉、结核菌素试验、过敏原测定、肺功能等辅助检查均未见异常，结合患者有多年的“慢性胃炎”病史，症见偶感胸骨后烧灼感，此刻应高度怀疑反流性食管炎可能。因此给予胃镜检查，以明确诊断。
结果，胃镜检查显示：反流性食管炎；慢性浅表性胃炎；幽门螺杆菌（Hp）阴性。
修正诊断：1.反流性食管炎；2.慢性浅表性胃炎；3.消化不良；4.脂肪肝。
给患者按急诊科护理常规二级护理，低脂饮食；治疗上给予抑酸、护胃、促进胃动力、促进消化、调节肠道菌群、防治感染及止咳、化痰等对症处理。并给中医药治疗、以健脾益胃，温肺止咳为治法，方选二陈汤合补肺汤加减，药用如下：黄芪15g、附子10g、麻黄9g、陈皮10g、杏仁10g、前胡10g、茯苓10g、桔梗12g、甘草6g、党参25g、防风12g、白术15g、制半夏12g，水煎服，日1剂。
另外，将病情及诊疗计划告知患者及家属，特别提醒患者有发生重症肺炎、脓毒血症、感染性休克，甚至呼吸循环衰竭、心脏骤停、猝死等情况的可能，患者及家属均表示理解。
经住院治疗4天，患者症状明显好转,但仍偶有咳嗽，无明确嗳气反酸，安排带药出院，并嘱其门诊治疗。7天后电话随访，患者按时服药，咳嗽等症状消失，未再发作，嘱附患者注意保持良好的生活习惯，预防复发。
本例患者的咳嗽是胃十二指肠功能失常引起反流性食管炎所致。
咳嗽作为呼吸系统疾病最常见的临床症状之一，病因看似简单，其实也挺复杂，尤其是由于其他系统如消化道系统疾病导致或由于某些药物的影响所引起的咳嗽，具有反复性。如果接诊医生只考虑肺部疾患，治疗很难有效。因此对于咳嗽这个症状，我们需要更开阔的视野，对病史、用药等情况综合考虑，不能只看见呼吸道局部问题。
临床上诊断和治疗各种疾病，作为医生一定要具有发散思维，全盘考虑，不能局限于某一个症状或某一系统疾病，做好认真、全面、详细的病史采集，避免遗漏重要线索；利用好相应的辅助检查，才能得出正确的诊断，为后续的正确治疗做好铺垫，少走弯路，尽早消除患者的痛苦，减轻患者的负担。这也是避免漏诊、误诊，规避医疗风险，减少医疗纠纷的重要一环。
认识反流性食管炎
反流性食管炎是胃食管反流病常见的一种合并症，患者因长期存在的胃食管反流，导致食管黏膜糜烂，甚至发生食管狭窄等病变。中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大是反流性食管炎的高发人群，近年来全球发病率有上升趋势。
临床上，反流性食管炎患者的表现轻重不一，最常见的四大典型症状有： 胸骨后烧灼感（烧心）或疼痛、反流、胃灼热或泛酸、吞咽困难。反流症状常发生于饱餐后，尤其是晚上，卧床休息时，酸性液体或食物从胃——食管反流入咽部或口腔，反应不及甚至会流入鼻腔，对鼻腔造成刺激，引起酸性刺痛。反流严重时影响患者睡眠。严重食管炎患者可出现食管黏膜糜烂而出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血可导致缺铁性贫血。
根据实际情况，基层医院主要可开展以下3项检查：
上消化道钡餐X线检查：注意有无胃食管反流、食管裂孔症或食管狭窄，并了解胃和十二指肠情况。
内镜及活组织检查：是诊断反流性食管炎的金标准，并可评估其严重程度并进行分级。同时可排除上消化道器质性疾病如食管癌、胃癌等。
心电图：疼痛发作时行心电图检查，与冠心病、心绞痛、心肌梗塞相鉴别。
另外，由于该病除导致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液也可侵袭咽部、声带和气管，部分患者会出现慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之Delahunty综合征；还可致吸入性肺炎；该病还与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关，因此需要接诊医生提高警惕。
在治疗方面，一般无主诉症状者，不需治疗；症状较轻或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者，可行药物保守治疗。
药物治疗的目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀，一般选择用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空时间延长的患者，可选用胃动力药物如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等；对于食管黏膜已受损害的患者，可选用H2受体拮抗药（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）、质子泵抑制药（奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等）以及黏膜保护剂硫糖铝或铝碳酸镁片等。目前临床提倡联合用药，如抑酸药和促胃动力药联合应用，对部分患者可提高疗效。
病情严重的患者可选用手术治疗，主要目的是抗反流，纠正食管狭窄。中药和针灸等中医药手段有助于缩短病程，提高患者的生活质量。
患者教育
胃食管反流病是典型的生活方式病，预防非常重要，医生应提醒患者建立健康的生活方式，忌酒戒烟，少用或禁用咖啡、巧克力、浓茶等，以免诱发疼痛，防止恶心、呕吐的发生；低脂饮食，少食多餐，晚餐不宜过饱，餐后不应立刻平卧；保持心情愉悦，积极锻炼，肥胖者应控制体重、适当减肥，保持大便通畅。尽量减少容易导致腹内压增高的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等，应穿宽松衣物等。
可以建议患者在睡觉时，将床头抬高15~20cm以减少反流的发生。但须注意：仅垫高枕头睡觉是无效的，因为高枕只能抬高头、颈部，而胃的位置没有改变，反而因胸腹交界处折凹，使胃处于高位而出现反流。
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