周圍性和中樞性眩暈的診治流程

「頭暈和眩暈，這些概念理清了嗎？」一文描述的頭暈分類主要按照症狀區分，但在臨床工作中，病人對於頭暈症狀的描述往往非常含糊不清，給臨床醫生的診斷帶來很大困擾。

本文向諸位介紹 TiTrATE（Timing, Triggers And a Targeted Examination）頭暈診斷及管理法（timing：頭暈發作次數，持續時間及進展； triggers：頭暈發作時的活動、運動及情境；Targeted Examination：有針對性的檢查），希望能給廣大同行以幫助。

TiTrATE診治流程

步驟一：頭暈分類

首先，我們按照頭暈發作次數及時長進行簡單分類[2]：

對於誘因而言，臨床上以頭位改變常見，該證據提示良性陣發性位置性眩暈；體位改變導致的頭暈則提示體位性低血壓可能。

步驟二：排除藥物相關的頭暈

除上述原因，部分藥物也可引起頭暈，以下為常見致暈藥物及機制[1]：

步驟三：神經系統檢查

輔助檢查一般包括兩部分，神經系統檢查及心源性相關因素的檢查。

神經系統檢查又分為兩部分，Dix-Hallpike 試驗、仰臥位滾轉試驗及 HINTS 檢查，前二者用以鑑別良性陣發性位置性眩暈（詳情可見良性陣發性位置性眩暈診斷：10張圖幫你理清，在此不詳細展開）；HINTS 檢查主要用以鑑別中樞性眩暈。

HINTS 檢查全稱為頭脈衝-眼震-扭轉偏斜（head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS）檢查，是鑑別前庭及中樞病變最為有效的床旁檢查方法。該檢查分為三部分，包括水平甩頭試驗（head impulse test），眼震方向觀察（nystagmus）及扭轉偏斜（test of skew）。

1. 水平甩頭試驗

檢查者雙手扶住患者頭部，囑受檢者注視檢查者的鼻子，然後將受檢者頭部朝向一側快速轉動 20°左右，同時，注意受檢者的眼球運動情況。若受檢者前庭功能正常，其眼球會向轉頭方向反向運動，同時注視檢查者的鼻子，如圖 A，即為水平甩頭試驗陰性；

若一側前庭功能損害，隨著頭部向患側移動，受檢者的眼球不能注視檢查者的鼻子，而是隨著轉頭方向運動，隨後眼球朝向視靶快速掃視，回覆到視靶上（即檢查者的鼻子），如圖 B，即為水平甩頭試驗陽性[2]。

注：大箭頭為頭部轉動方向，小箭頭為眼球運動方向

其內在機制在於，隨著頭部朝向一側轉動，造成同側前庭感受器興奮，引發同側眼球的內直肌及對側外直肌收縮，導致眼球朝向頭部運動相反方向移動，從而保持前面視靶在視網膜中丞相的穩定與清晰，即眼-前庭反射。

2. 眼震

自發水平眼震且向眼震快相注視時加重提示周圍性眩暈，垂直性或旋轉性眼震及凝視誘發眼震提示中樞性可能性大。下表為中樞性眼震及周圍性眼震的鑑別。

3. 扭轉偏斜試驗

受檢者直視前方，檢查者發現受檢者雙眼在垂直方向不同軸，見下圖：

步驟四：心源性相關因素檢查

主要用於懷疑暈厥先兆/暈厥患者，在暈厥先兆/暈厥病因中，風險性最高的病因主要是心源性，雖然發病較少，但在臨床上應引起重視，下表為對心源性病因具有警示意義的症狀、體徵、病史及心電圖表現[3]。

懷疑為暈厥先兆/暈厥的診治流程