近日，《柳葉刀·腫瘤》刊發立體定向消融放射治療（SABR）對比標準放療是否能改善I期不可切除NSCLC患者的局部控制和總生存的研究。結果發現，SABR可提高Ⅰ期（T1N0M0和T2aN0M0）非小細胞肺癌患者的局部控制率，並能改善患者的總生存，且不增加主要毒性。這是首個直接比較標準放療和SABR治療並顯示出SABR治療與總生存獲益相關的研究。
該研究是一項多中心、III期隨機對照臨床研究（CHISEL），共入組101例患者並按2：1隨機分配接受SABR治療(54Gy或48 Gy)或標準放療(66Gy或50 Gy)。主要終點為局部治療失敗時間。
該研究前瞻性評估了SABR對比標準放療是否能改善I期不可切除NSCLC患者的局部控制和總生存，證實了SABR可提高Ⅰ期（T1N0M0和T2aN0M0）非小細胞肺癌（NSCLC）患者的局部控制率，並能改善患者的總生存。支持SABR可作為I期（T1N0M0和T2aN0M0）不可切除非小細胞肺癌患者的標準治療方案。
近年來，新設備和技術突飛猛進，推動放射治療學科迅速發展。新技術往往在準確性和劑量學等方面顯著優於常規技術，出於有利患者的原則，很快在臨床上得以應用，因而難以進行隨機分組研究。這種情況固然可以讓患者儘快受益於科技的發展，但也不乏隱憂。隨著後續數據的累積，可能發現有的新技術並不能顯著提高療效，卻增加了醫療成本。例如2018年由MD安德森癌症中心在美國腫瘤學會會刊上發表的一項前瞻性隨機對照研究，入組了149例不可切除NSCLC，隨機接受質子治療或標準調強放射治療，結果發現新的質子技術並未提高局部控制，也未降低放射性肺炎的發生率。
劃時代意義的里程碑式研究
從該角度看，近期由David Ball等在《柳葉刀·腫瘤》發表的CHISEL隨機對照研究是一項具有劃時代意義的里程碑式研究，儘管該研究從某種意義上看是對SPACE II期隨機研究結果的驗證，並且SABR對早期NSCLC的良好療效似乎已被大家廣泛接受，並無多大驚喜。該研究由澳洲和新西蘭的14家醫院完成，共納入101例無法或拒絕手術的I期周圍型NSCLC患者，均通過穿刺活檢證實，並依據PET-CT進行分期，按2:1隨機分組接受SABR或標準放射治療。SABR組的劑量方案為54 Gy/3次或48Gy/4次，標準放射治療組的劑量方案為66 Gy/33次或50Gy/20次。SABR組在主要研究終點局部控制和次要終點總生存方面均顯著優於標準放療組，兩組的2年局部控制率分別為89% (95% CI 81~98)和65% (49~87),p=0.008；2年總生存分別為77% (95% CI 67~88) 和59% (95% CI 44–78),p=0.027。兩組的嚴重毒副反應發生率均較低，在生活質量方面，通過QLQ-C30評分顯示，SABR與標準治療相比未導致患者生活質量評分的下降。
這項研究在細節上有不少可圈可點之處，一方面設計上採用了動態隨機方法，避免了多種可能因素造成入組患者特徵的偏倚；另一方面放療實施上SABR組採用了4D-CT定位，而標準放射治療組則採用了4D-CT或治療體位的PET-CT用於計劃設計，對靶區運動問題把控較好。當然，沒有一項研究是完美的，該研究主要終點設計為局部控制，這在隨訪的精確性上有一定困難，尤其是SABR治療後，放療後的改變會對判斷造成困擾。不過好在次要終點總生存也獲益明顯。此外，50Gy/20次這一劑量方案以當前的觀點來看偏低，不過考慮到研究設計始於2009年，當時也是合理的。
總之，該研究的成功不僅在技術層面明確了SABR的優勢，並且在思想層面，提醒我們廣大學者應該對新技術保持開展RCT的意識，而不僅僅停留在主觀相信的層次上。儘管可能存在重重困難，但這樣嚴謹科學的驗證工作會使得我們對新技術的認識更加深刻，並在超過新技術本身的專業範圍內，進一步擴大對其的認同。
展望將來，儘管該研究無法回答SABR與手術相比的優劣，但是該研究顯示出的良好局部控制和總生存期使得我們對現代治療條件下SABR與手術相比的結果更加期待。此外，SABR技術方興未艾，要普遍推廣，尚有不少工作有待完善，例如實施SABR的基本技術條件有待確立，涉及定位CT、運動管理、圖像引導等方面的設備門檻如何劃定等等。
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