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新冠疫情背景下：黃煌、肖相如的中醫問答（上）

3第三問

黃 煌 ：

傷寒學、溫病學，一直是指導中醫臨床防治發熱性疾病、感染性傳染性疾病的重要理論和實踐經驗，也是當今高等中醫院校中醫臨床基礎學科的重要研究內容。

但隨著抗生素的廣泛運用，新型高效的抗病毒藥的成功研製，許許多多傳染性感染性疾病被逐漸控制。

中醫學者們和臨床醫生也紛紛將傷寒學、溫病學的理論和方法運用於慢性病和各科雜病的防治中。如北京中醫藥大學張文選教授撰寫的《溫病方證與雜病辨治》便是如此。

這一次新冠病肺炎疫情的爆發，人們再一次把視線轉向了中醫。

尤其是國家中醫藥管理局推薦全國各地在中西醫結合救治新冠肺炎中使用的“清肺排毒湯”，該方是由《傷寒雜病論》中記載的小柴胡湯、麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯、橘枳薑湯等經方組合而成。總有效率達90%以上。

有10個省57家定點醫療機構701例確診病例納入觀察，130例治癒出院，51例症狀消失，268例症狀改善，212例症狀平穩沒有加重（5.7%病情加重），發熱、咳嗽的緩解率較為滿意。

其中22例重症患者有3例治癒出院，8例轉為普通型。（數據來自微信公眾號“ 經方循證情報”）。

我們知道在歷史上曾經出現過“寒溫之爭”、“經方與時方之爭”等大討論，在急性熱病的治療上傷寒經方是始終不被提倡和推薦的。

這些年出現的大大小小的病毒性傳染性疾病，如SARS、H1N1、H7N9等的流行，各地衛生主管部門推薦的中醫防治方案大多都採用溫病方；科研人員也都把目光聚焦在中藥方是否具有抗病毒作用上，板藍根、金銀花、連翹、貫眾等等中藥常常是科研、臨床的座上賓。

而“清肺排毒湯”是由多首經方組合而成，且並無上述清熱解毒藥物，您認為這次國家層面推薦使用經方意味著什麼？

在今後的病毒性傳染病防治中如何進一步發揮經方的臨床價值，您有何考慮？

肖 相 如 ：

外感病的誤治持續存在，嚴重而廣泛。

一

張仲景在《傷寒論》原序中說，“餘宗族素多，向餘二百，建安紀元以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七”，這是其寫《傷寒雜病論》的主要原因。

從《傷寒論》中傷寒的初期，即太陽病用麻黃、桂枝來看，張仲景之前，外感病誤治很嚴重，不能排除感受的是寒邪，治療用寒涼藥的情況。

這種情況可能直到唐代也很嚴重，孫思邈在《千金翼方·卷第九·傷寒上》中寫道：“嘗見太醫療傷寒，惟大青知母等諸冷物投之，極與仲景本意相反。湯藥雖行，百無一效。”

外感寒邪，用麻黃、桂枝治療，療效肯定是立竿見影的，因此也就有可能很多醫生執麻、桂而治所有的外感病，當然也包括感受熱邪所致的外感病，這種誤治，應該從東漢至宋代，日漸嚴重。

北宋時期，龐安時在《傷寒總病論》“敘論”中說：“桂枝湯，自西北二方居人，四時行之，無不應驗。自江淮間地偏暖處，惟冬及春可行之。自春末及夏至以前，桂枝、麻黃、青龍內宜加黃芩也。自夏至以後，桂枝內故須隨證增加知母、大青、石膏、升麻等輩取汗也。”

較龐安時稍晚的朱肱在《類證活人書》中也有類似的說法：“自春末及夏至以前，桂枝證可加黃芩半兩；夏至後，有桂枝證，可加知母一兩、石膏二兩，或加升麻半兩。”

雖然二位對於桂枝湯加清熱類藥物的應用並沒有清晰的思路（其實，桂枝湯加清熱藥，就是解表、清裡兩法並用，適應證應是表寒裡熱證），但他們肯定發現了外感病初期用仲景的麻黃、桂枝治療後，有的人療效不好，甚至出現了加重的表現，即感受了熱邪，用麻黃、桂枝類治療，顯然是存在這種誤治的情況。

二

金代醫家劉完素認為“六氣皆可化火”以及“六經傳變，自始至終，皆是熱證”。

劉氏甚至認為，不管是太陽傷寒還是太陽中風，都可以一概使用天水散或雙解散治療，天水散即六一散，而雙解散的組成則是辛溫解表藥加大隊清裡洩熱藥。

劉氏甚至還籠統地說“白虎合涼膈散乃調理傷寒之上藥”。劉氏有偏執於寒涼的傾向，以至於自己感受寒邪時，也用寒涼的藥誤治了自己，最終由張元素救誤才治好。

不過，他肯定也看到了很多感受熱邪被誤用麻黃、桂枝的情況，說明外感病的誤治始終存在。

同時，從劉氏開始，對外感病的治療明顯的轉變為以寒涼為主。

明末醫家吳又可，在崇禎辛巳年，瘟疫大流行時觀察到，瘟疫初期，“時醫”多用“傷寒法”（具體應該是指麻、桂等辛溫解表法）治療，很多病人往往因誤治而死。

所以，吳氏在《溫疫論》中特別強調，溫疫初起，“雖有頭疼身痛，此邪熱浮越於經，不可認為傷寒表證，輒用麻黃桂枝之類強發其汗”。

此後的溫病學著作中，大多提到了溫病誤治嚴重的現狀，而且許多是自己的親人患溫病被誤治致死，如餘師愚、吳鞠通等。

三

可能是明清時期外感病以熱性為多，從此也開啟了中醫外感病的治療以寒涼為主的時代，隨之而來的是外感寒邪被誤用寒涼的誤治盛行，從明清至民國，直到現在。

應該和仲景前時代很相似，這也是外感病誤治在寒熱之間的輪迴。

民國時期，惲鐵樵先生的三個孩子都因外感寒邪誤用寒涼而延誤至死，這就是最悲痛的例子。

現在用寒涼藥治療外感病更加普遍，清開靈、板蘭根、蓮花清瘟之類作為外感病常用的中成藥，不勝枚舉。

有可能這次新冠肺炎之後，外感病的治療會轉向以辛溫為主，估計誤治也將不可避免，因為已經出現了一些人執仲景方而治所有病。

四

為什麼外感病的誤治不可避免？是因為中醫外感病的理論多而雜，很多概念不規範。

對於外感病的論述，主要以一些個人著作為主，至今也沒有系統、完整、規範的關於外感病的教科書。 學完現行的中醫院校教材，對於外感病能產生的大概就是寒溫之爭。

因為《內經》說“今夫熱病者，皆傷寒之類也”；《難經》說“傷寒有五”；《傷寒論》的教材說傷寒是廣義的傷寒；吳鞠通的《溫病條辨》說溫病有九種。

那問題不就出來了嗎？究竟是傷寒應該包括溫病，還是溫病應該包括傷寒？

所以，中醫要把外感病的治療方法弄清楚，起碼要把《內經》、《傷寒雜病論》、《溫疫論》、《溫熱論》、《溫病條辨》、《溼溫條辨》、《溫熱經緯》等書讀清楚，

因為這些書合起來才能比較完整的理解外感病的治療方法，但這些書中錯誤的東西也很多，沒有能力看出錯誤來，把錯誤的東西拿來當正確的方法用，誤治就不可避免。

舉簡單的例子，《傷寒論》的第1條和第6條是矛盾的，即第1條認為太陽病都惡寒，第6條溫病也叫太陽病，卻不惡寒；

葉天士說“在衛汗之可也”，但他還說“溫邪上受，首先犯肺”，也是自相矛盾的，溫邪上受，首先犯肺，就是肺熱證，其治法是發汗嗎？

吳鞠通對於溫病初期“惡寒”的理解也是自相矛盾的，《溫病條辨》上焦篇第3條認為“微惡風寒”是溫病的固有表現，而第4條、第5條則認為“惡寒”是兼有外感寒邪。

正是因為這些有關外感病的重要著作中的錯誤沒有得到糾正，所以教材中出現了一個更大的錯誤概念，即“風熱表證”和“辛涼解表”。而這正是導致外感病初期寒熱難辨，誤治普遍的重要原因。

五

我想表達的意思是，以仲景方為代表的經典名方，能否在疾病的防治中，特別是在像非典、新冠肺炎這樣的烈性傳染病的防治中發揮應有的作用，其前提就是要對外感病的理論進行系統的、規範化的整理和研究，起碼要讓中醫院校的學生學到正確的概念和方法。

我自己就有十分深刻的感受，當醫生以後，我很長的時間內不敢治感冒，因為根據教材上的方法，沒有辦法辨清楚外感病的寒熱，辨不清寒熱那還怎麼治療？

所以經過幾十年的思考，花了十年的時間研究外感病初期的問題，出了一本小冊子《外感病初期辨治體系重構》，書中提出了一些常見的概念問題，也提出了一些解決方法，但這還遠遠不夠。

希望組織力量對外感病的理論進行專門研究，編寫系統、完整、規範的《外感病學》教材，外感病的教學，要包括《外感病學》和經典著作《傷寒雜病論》、《溫病條辨》等。

4第四問

黃 煌 ：

曾有學者認為，中醫藥發展之所以滯後，很重要的原因是沒有理論創新。

但民間也有一種聲音，認為當前的中醫存在盲目創新、漠視繼承，違背中醫自身的發展規律，說現在的中醫很多都是中不中西不西的。

看似矛盾的說法，至少說明，中醫的理論研究、臨床療效以及中醫教育確實遇到了一些問題。

這些年來，關於中醫藥服務領域縮小、中醫藥特色優勢淡化、中醫藥人才短缺等問題的報道也不絕於耳。

中醫藥事業的發展離不開高質量的中醫教育，作為一名從事中醫教育工作近40年的老師，又是一位享譽海內外的著名經方學者，您在經方的教學上有哪些成熟的經驗，可用於應對上述挑戰？

您認為當前高校的中醫教學，尤其是經典教學上有哪些需要改革，使之更貼近現代臨床需要？

肖 相 如 ：

中醫的根本問題是療效的問題；取得療效的根據是醫生的基本功的問題；醫生的基本功取決於中醫的教育水平。

對中醫本科教育而言，應該要求學生掌握中醫的核心知識體系，即四大經典、中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學、針灸學。基本標準就是畢業時達到背會的程度。

對於《傷寒論》，我對所有學生的要求是一致的，首先要背會，不背會是不行的，僅僅背是不夠的。

我認為學好《傷寒論》的三步曲是：背原文；抓方證，特別是特異性方證；透徹的理解《傷寒論》的原意，再根據自己的臨床實踐拓展其應用；

詳細的內容可以參考《學好〈傷寒論〉的三步曲》一文，2016年7月17日發表於我的微信公眾號“肖相如頻道”。

我對研究生和弟子的要求也很簡單，背《傷寒論》、《金匱要略》和《溫病條辨》。《黃帝內經》全背有困難，但要反覆讀，重要的篇章要背會；然後跟我出診看病。

現行的中醫教育問題比較多，需要一步步地改。

我認為首先可以從對中醫核心課程的畢業要求做起，就是在現行學分制的基礎上，對九門核心課程要求提高一點，即必須背會才能得到相應的學分，而不能像現在這樣，只要課堂考試及格就可以獲得學分。

如果中醫院校的本科生畢業時，九門核心課程能夠達到背會的水平，則中醫的臨床療效會大幅提高。

中醫教育還面臨著一個嚴重的問題，即教材。

現行的教材中錯誤的、不規範的、互相矛盾的概念比比皆是，所以，在對中醫理論進行規範化研究整理的基礎上，編寫高質量的教材是當務之急。

比如，在現行《傷寒論》的教材中，將少陽病稱為“半表半里證”、將麻子仁丸證稱為“脾約”等，都不符合張仲景的原意，經不起推敲。

現行教材的主編大部分都不止一位，副主編更是許多位，編委多達幾十位，試想，一本幾十個人編的教材，怎麼保證質量？究竟由誰負責任？

所以，我認為，教材最好是個人編，有能力，有水平你就自己編教材，必須文責自負，這樣水平太差的教材就會少很多。

高質量的教材，是培養高質量的人才的基礎。我曾經做過嘗試，編了一本《肖相如傷寒論講義》，大家可以參考，就是儘量在概念規範、統一的基礎上進行論述。

規範、準確、平實的表達很重要，這要從教材做起。

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