患者李婆婆，80岁，因“突发头痛4天”收入成都市第七人民医院天府院区神经内科。4天前，患者半夜起床突发头痛，为整个头部胀痛、爆裂样疼痛，较剧烈，伴双眼疼痛、剧烈恶心呕吐，呕吐胃内容物及消化液。入院查体：精神稍差，言语清晰，对打切题，四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。
急诊完成头颅CT提示：双侧外侧裂池稍高密度影及侧脑室后脚少许稍高密度影，考虑蛛网膜下腔出血可能（SAH）。
随着血管介入技术、诊疗方法及围手术期等的发展，SAH虽然死亡率稍有下降，但仍然高达45%，且存活者中50%留有残疾，64%生活质量无法恢复到病前水平。
患者入院后血压最高200/105mmhg，医务人员予以脱水降颅压治疗，同时嘱咐患者安静卧床休息，避免剧烈咳嗽、用力大便、情绪激动等。
随后，在主管医生陪同下，患者前往MRI室完善磁共振检查。MRA：提示左侧颈动脉中末端结节状突起，动脉瘤可能，明确病因为蛛网膜下腔出血。
在甘露醇脱水后，患者完成了腰穿。腰穿提示压力约200mm水柱，引流出均匀一致且不凝的橙红色透明状脑脊液。
在治疗上，继续给予患者降压治疗，持续减轻脑血管痉挛及脱水降颅压。
经过精心的治疗和护理后，患者病情好转，目前神志清楚，头痛完全缓解。下一步拟复查头颅CT或CTA，择期行动脉瘤栓塞术。
科普时间
蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH），是指由于多种病因所致的脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要为动脉瘤，脑血管畸形，高血压脑动脉粥样硬化症等。
SAH分为原发性SAH（动脉瘤，动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔），继发性SAH（脑实质出血，外伤性硬膜下出血，外伤性硬膜外出血流入蛛网膜下腔）。SAH约占畸形脑卒中的10%，出血性脑卒中的20%。
先兆表现：
约30-60%的患者在SAH发病数天前可能有明显的或非寻常的严重头痛——预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐、头晕等症状。
临床表现：
1、起病急，各年龄均可发病，以青壮年，活动中起病多见。也有少数可安静状态下发病。
2、典型表现为突发，爆裂样，难以忍受的，剧烈头痛，呕吐等，且有烦躁不安，严重者可出现谵妄，癫痫发作，甚至昏迷。
辅助检查：
1、CT。CT对脑出血、蛛网膜下腔出血异常敏感。
2、腰椎穿刺对于头颅CT阴性或不确切患者有重要意义，脑脊液呈均匀血性可助诊。
3、脑血管造影/CTA/MRA可确定动脉瘤和血管畸形位置。
常见并发症：
再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、发热、血糖增高、深静脉血栓、肺栓塞。
1、绝对卧床休息4-6周（警惕肺部感染、深静脉血栓形成等）。
2、保持安静，必要时镇静止痛。
3、控制血压。血压升高，是引起SAH再出血的主要原因，血压应降低至160/100mmHg左右。
4、降颅压：应用甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等脱水降颅压，颅高压明显可行颞下减压术。
5、避免一切可引起血压或颅压增高的因素（避免用力咳嗽、用力大便、剧烈翻身、情绪激动等）。
6、防治继发性脑血管痉挛，应用钙拮抗剂。
7、酌情使用止血剂。
8、保持呼吸道通畅，防止感染。
消除动脉瘤：
1、血管介入治疗：在全脑血管造影下行弹簧圈栓塞术，填塞动脉瘤或畸形血管，防止再出血。
2、动脉瘤夹闭术。
3、脑脊液置换术。若并发脑积水，剧烈头痛，可考虑置换脑脊液。
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