一、膜性腎病定義與特點
膜性腎病（MN）是以腎小球基底膜（GBM）上皮細胞下免疫複合物沉積伴GBM瀰漫增厚為特徵的一組疾病，一般不伴有腎小球固有細胞增殖及局部炎症反應。
發病男女比例約為2：1，好發於成人，發病高峰為40-60歲。約70%患者表現為腎病綜合徵，其餘的30%患者則表現為非腎病範圍的蛋白尿。近年來，IMN發病率逐年上升，IMN患病率在各年齡段都呈上升趨勢，在原發性腎小球疾病（PGN）中構成比明顯增多。
在原發性腎小球疾病（PGN）中構成比明顯增多IMN
IMN患病率在各年齡段都呈上升趨勢
特發性膜性腎病有較高的自發緩解率，為了避免免疫抑制治療帶來不必要的損傷，目前國際公認的指南是根據危險分層來確定治療方案的。
1、低危組：在6個月的觀察期內，24小時尿蛋白持續低於4g/天且肌酐清除率穩定在正常範圍。
對於低危患者，建議保守治療（RAS阻斷劑等非免疫治療），且持續觀察，而不是開始免疫抑制治療。這些患者應該每三個月複查尿常規、24小時尿蛋白、血肌酐及白蛋白等，持續2年時間，再評估病情，決定治療方案；
2、中危組：24小時尿蛋白在4-8g/天之間，持續6個月以上，肌酐清除率正常或者接近正常持續6-12個月以上。
①、治療方案選擇對於6個月的觀察期內，患者尿蛋白持續不下降的患者，應該開始免疫抑制治療，不應該持續觀察。對於6個月觀察期內，患者尿蛋白有下降，但是仍然在4g以上的，建議開始免疫抑制治療，而不是繼續觀察 ；有些特殊的患者因為免疫抑制治療的副作用，可以繼續觀察，而暫緩免疫抑制治療；
②、如果開始免疫抑制治療，建議首選以細胞毒藥物（如環磷酰胺）為主的方案或者鈣調酶抑制劑為主的方案（包括環孢素和FK506），兩種治療方案都聯合糖皮質激素；而不建議糖皮質激素單藥治療或者其他治療方案。對於是先選擇細胞毒藥物為主的方案還是鈣調酶抑制劑為主的方案，目前沒有定論，可以根據實際情況進行選擇。比如，在年輕女性想要懷孕的患者可能首選鈣調酶抑制劑為主的方案；
3、高危組：24小時尿蛋白在3個月內持續在8g/天以上，和（或）肌酐清除率下降（腎功能下降考慮為膜性腎病所致），或者在3個月的觀察期內肌酐清除率下降（考慮為膜性腎病所致）；
①、對於高危組患者，應立即開始免疫抑制劑治療，而不是繼續觀察；
②、對於因為血肌酐升高而被定義為高危組的患者，建議激素聯合環磷酰胺的治療方案；而不應該用鈣調酶抑制劑或者其他治療方案。但是對於需要避免細胞毒性藥物的副作用（比如育齡期女性）時，可以使用激素聯合鈣調酶抑制劑的治療方案；
③、對於其他高危的患者（尿蛋白很高但是腎功能穩定的患者），建議細胞毒藥物為主的治療方案或者環孢素為主的治療方案。
④、對於eGFR低於30ml/min/1.73 m2持續3個月以上的患者，不建議免疫抑制治療，因為目前未發現有明確好處。
從上述膜性腎病的治療方案可以看出，單用激素不建議用於膜性腎病的治療，單用激素不能促進膜性腎病的緩解。
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