王廣英 璞公英 2018-11-10
康復醫療產業發展，需解決支付方問題。在美國，最大的醫療支付方是聯邦政府和商業醫療保險。從上市公司角度，美國有五大健康險公司，分別為：聯合健康（UNH）、安泰保險（AET）、信諾（CI）、Anthem（ANTM）和哈門那（HUMANA）。而國內熱議和推崇的凱撒模式，則是基於未上市的健康險公司凱撒醫療的將醫療支付方和服務方融合的產業發展模式。從康復產業相關性角度，健康險公司哈門那（HUMANA）比較特別，這不僅因為其最早為護理院和醫院運營者、後來剝離醫療資產轉為專業健康險公司，更因為其近十年買進賣出康復醫療業務，變身“健康險+康復服務”，重返康復醫療服務產業一線。
根據公司年報，2017財年，哈門那總營收537.67億美元、淨利潤24.48億元。2018年11月2日，哈門那市值445億美元，靜態市盈率19.22。同日，其他四家健康險巨頭市值分別為：聯合健康（UNH）2512億美元、Anthem（ANTM）693億美元、安泰保險（AET）649億美元、信諾（CI）519億美元，聯合健康獨大，哈門那在其中最小，但與信諾體量差不多，與安泰保險和Anthem屬同一數量級。
哈門那作為美國健康險巨頭之一，既為醫療服務的支付方，亦有康復產業基因、且近年重新佈局康復醫療服務，與優選醫療及金德里德都有資本層面的交集。從康復產業角度，近距離觀察哈門那發展歷史、業務模式及健康險發展對康復產業的影響，無疑有其意義。
一、 發展歷史
1961年，哈門那前身，一家名為“Heritage House”的護理院公司，在肯塔基州創立。7年後，到1968年，這家當時改名為“Extendicare”的公司，已成為全美最大護理院公司；同年1月，公司IPO，發行價格每股8美元，10個月後，股價升為每股50美元。1972年，公司賣掉了護理業務線，開始收購醫院。
1974年，公司更名為“Humana”，名字類似英文“human”（人類、人性）。更名背後原因，是該公司期待改掉“倉儲”或無差別對待患者的公眾印象，轉變為更高水準的人性化照護。之後數年，公司繼續內生式增長，並在1978年收購了American Medicorp，這筆交易讓哈門那業務規模翻倍，併為公司1980年代成為全球最大醫院公司奠定基礎。這期間，哈門那開發了醫院建設的雙廊道模型（The Double Corridor Model），這一設計讓護士站位於建築中央、病房佈置四周，減少了護士和患者之間距離。
在美國80年代醫療健康產業劇變的大背景下，哈門那也迎來了自身的變革時刻。1984年，哈門那在亞利桑那州的一家醫院丟掉了與當地最大健康管理機構的合同，以此為契機，轉危為機，哈門那創立了自己的健康保險計劃，開啟了成為全美健康業寡頭之門。
1993年，哈門那雖為全美當時最大醫院運營商（擁有77家醫院），但內部進行業務重組，將醫院業務從健康保險業務中剝離，新成立名為“Galen Health Care”的醫院公司。第二年，即1994年，哈門那將持有醫院資產的“Galen Health Care”賣給哥倫比亞醫院集團，售價34億美元。哈門那暫時告別醫院業務，成為專業健康險公司。
1998年，美國最大健康險公司聯合健康曾試圖收購哈門那，未果。
2006年，在Medicare現代化法案通過後，哈門那在全美針對Medicare適格消費者發起推銷MedicareAdvantage（MA）和處方藥計劃（PDP）的教育活動。同年，哈門那推出新業務線RightSource，面向全美開展醫藥郵寄零售業務。藥品服務現今已成哈門那健康服務板塊支柱業務，每年營收200多億美元。
2008年3月，福布斯雜誌將哈門那評為全美最受尊重5家醫療健康公司之一。
2010年，哈門那以7.9億美元收購提供急性照護和物理治療服務公司Concentra，迴歸康復醫療服務產業一線。但這次收購和之後整合似乎並不成功。五年後，2015年，哈門那以10億美元價格將Concentra賣給了優選醫療（SEM）與私募基金聯合體。這一交易宣告哈門那第一次重返康復產業的結束，同時幫優選醫療（SEM）構建了其重要業務線。
2015年7月，安泰保險試圖以370億美元的價格收購哈門那。但此交易於2017年被聯邦法官認為有違競爭法則的裁決阻斷。
2018年7月，如“美國康復產業觀察（一）：金德里德保健”中所提，哈門那與兩傢俬募機構合作收購了金德里德保健，在拆分出來的“金德里德到家（Kindred at Home）”板塊擁有40%權益，並擁有後續100%股權增持的權利。至此，哈門那再次重返康復服務產業一線。
二、 創始人
哈門那1961年初創，到1968年成為全美最大護理院公司，再到1980年代全美最大醫院公司，現如今進化成全美健康險產業寡頭，市值數百億美元，廣受尊重，堪稱業界傳奇。在這樣一個產業傳奇背後，應該也有著傳奇的創始和靈魂人物。
哈門那最初核心創始人，是來自肯塔基州的兩位年輕律師，大衛-瓊斯（David A. Jones）與溫德爾-切裡（Wendell Cherry）。筆者僅搜到溫德爾-切裡的資料，大衛-瓊斯資料沒有找到。但這兩位創始人都自年輕時開始創業，創業時都是律師，且既為合夥人亦為多年好友，從溫德爾-切裡身上，應該也能感受到大衛-瓊斯的影子吧。
溫德爾-切裡，1935年出生於肯塔基農村的雜貨批發商（grocery wholesaler）家庭，長大後入讀肯塔基大學。大學期間，先學習商業管理並於1957年取得學位，後修習法律並於1959年取得學位。值得注意的是，學習期間，溫德爾曾為肯塔基法律雜誌（Kentucky Law Journal）主編；畢業後，溫德爾在路易斯維爾大學教授商業管理課程，同時，兼職做律師。從這些經歷可以看出，溫德爾品學兼優、教學相長、理論和實踐並重、商科和法律齊修，這為他之後初創企業並駕馭發展成產業巨頭打下了堅實的個人學識和修養基礎。
1960年，溫德爾-切裡遇到了他的商業合作伙伴和長期好友，大衛-瓊斯。
1961年，兩人相識一年後，溫德爾-切裡（時年26歲）和大衛-瓊斯在路易斯維爾共同創立了哈門那前身的護理院公司。溫德爾最初為公司總裁，後為公司副董事長，一直在公司核心，為哈門那長期健康穩健發展起到了重要作用。特別地，哈門那1980年代在健康險業務方向的長足發展，與溫德爾的指導和支持有很大關係。
除商業方面的成就外，溫德爾興趣廣泛，並享有盛譽。在運動方面，溫德爾在1960年代曾為拳王阿里（同為路易斯維爾人）的律師，支持拳王發展；1969-1973，溫德爾和大衛及其他夥伴曾運作肯塔基職業籃球隊，期間，溫德爾還任過美國籃協（ AmericanBasketball Association）主席。在藝術收藏方面，溫德爾享有世界聲譽，購買和收藏過畢加索《你好，畢加索》、梵高《詩人花園》等數十幅名畫。溫德爾也是個慈善家，除其他慈善事業外，他曾給母校肯塔基大學法學院捐過款，也曾給路易斯維爾大學醫學院做過捐助。
1980年代，哈門那在路易斯維爾興建了127米的摩天大樓哈門那大廈。這座大樓由Michael Graves設計，以後現代主義設計風格著稱，並被《時代（TIME）》雜誌評為年代十佳建築。這座總部大樓的背後，不難猜想有溫德爾藝術品位和審美情趣的影子。
1991年，溫德爾卒，時年56歲，稍有些英年早逝。
通過上述片段瞭解，溫德爾雖然壽命未及耳順，但出身一般家庭、少年學業有成、青年創業、一生豐富多彩、多有成就，是美國夢的體現，也算是美國傳奇。從溫德爾身上，亦可想象其合夥人大衛和其他哈門那群英形象。
有溫德爾這樣的創始人，哈門那的傳奇事業，可以理解。
三、 業務構成
根據公司年報，哈門那開宗明義，將自身定義為一家領先的健康福利公司，致力於幫助數百萬醫療和專科會員獲得最佳健康。哈門那相信基於成功的醫療照護和健康管理的公司歷史，其可以創造出一種融合的照護體系，幫助客戶提高健康福利，並管控好成本。哈門那服務對象包括Medicare覆蓋人群、家庭、個人、軍人和社區。為了讓客戶有更好的生活質量，哈門那支持醫生和其他專業人士為客戶在正確的地方提供正確的專業服務（deliver the right care inthe right place）。哈門那擁有的臨床醫療能力、資源和工具，包括上門照護、行為健康、藥品服務、數據分析和健管方案，綜合保障其健康管理更易操作和更有效果。
截止2017年底，哈門那有約1400萬醫療福利計劃（medical benefit plan）會員、約700萬專科產品（specialty product）會員。哈門那全年保費及服務收入中，約79%來自於聯邦政府合同。
哈門那將公司業務劃分為四個板塊：零售（Retail）、團體和專科（Group and Specialty）、健康服務（Healthcare Services）和個人商務（Individual Commercial）。根據公司年報，前三個板塊為公司主要業務板塊，佔公司總業務收入98%以上。2017年這三個板塊收入分別為：
各板塊年度營收（美元）
佔公司總營收比例
零售（Retail）
446億
83.6%
團體和專科（Group and Specialty）
74億
13.9%
健康服務（Healthcare Services）
內部服務營收
236億
內部轉移收入，不計
外部服務營收
3.38億
0.6%
從上述收入構成上，可以看到：從保費收入角度，哈門那“零售”板塊遠大於“團體和專科”板塊；而“健康服務”板塊，最主要作用是進行集團內保險客戶的醫療照護服務支撐，絕大部分營收來自內部，外部服務營收相對而言可忽略不計。而“零售”板塊446億美元收入中，幾乎全部與聯邦醫保或州醫保相關。
“健康服務”板塊與康復產業直接相關，且金德里德到家後續也歸類到此業務板塊，有必要展開看一下。
哈門那“健康服務”業務板塊主要構成為藥品管理（Pharmacy Solutions）、醫療機構服務（Providers Services）、臨床照護服務（Clinical Care Services）三個單元，該三個單元營收主要來自為哈門那自身保險客戶服務。2017年，三個單元集團內部營收額分別為藥品管理208.8億美元、醫療機構服務15.9億美元、臨床照護服務11.1億美元，藥物管理單元業務營收最高，但醫療機構服務和臨床照護服務與康復產業相關性強。
哈門那“醫療機構服務”單元業務可分為兩部分：
（1） 主要位於佛羅里達的多學科醫學中心，專業工作人員由基礎保健醫生（Primary Care Providers）和專科醫生（Medical Specialists）組成，科室方向包括心臟病、內分泌、老年病、內科、眼科、神經科和足部醫療；
（2） Transcend，醫療服務組織（MSO），在四個州為Medicare Advantage受益人協調醫療照護。Transcend提供照護協調、財務風險管控、臨床協作及患者合作等方面資源，幫助醫生提高患者就醫體驗和醫療效果。Transcend與醫生和醫療組織合作，整合交付系統，讓醫療服務變得更加以價值為基礎（value-based），而不是以往按服務收費（Fee for Service）。
哈門那10年買入、15年賣出的Concentra，即屬於“醫療機構服務”單元。
哈門那“臨床照護業務”單元為滿足客戶需要，通過上門照護、電話健康諮詢/教練、遠程監控等手段，積極為客戶提供照護管理。服務對象為：同時擁有幾種慢性病的老年人、殘疾人士等。截至2017年底，在“哈門那慢性病照護項目（Humana Chronic CareProgram）”下，哈門那服務近80萬會員客戶。哈門那近期收購併持股40%的金德里德到家項目，屬於此業務單元。
哈門那作為美國健康險巨頭之一，其健康險產品包括HMO、PPO、POS等類型，這些產品類型本身亦屬美國健康險行業主流產品，並反映了行業健康管理和醫療管控的核心理念，下節“美國保險計劃產品”專題介紹。
四、 美國保險計劃產品
美國的醫療保險計劃有Fee for Service、HMO、PPO、POS等不同類型。這些保險計劃給予投保人不同就醫路徑、選擇不同醫療機構的自由度，保費相應不同。
美國傳統醫療保險是按服務收費計劃（Fee for Service Plan）。這種計劃下，投保人可以選擇在任何時候、去任何醫療機構就診，但自己先支付醫療費用，然後憑收據去保險公司報銷。保險公司一般報銷80％醫療費用，投保人自己支付20％費用。在醫院與患者信息不對稱的背景下，這種傳統保險往往導致醫院多收費和投保人不介意多花費，既導致宏觀層面醫療費用高企，也影響微觀層面保險公司收入和利潤。醫療控費，成了政府與產業的現實巨大需要。基於此產業背景，管控型醫療保險（Managed Healthcare）成為美國健康險產業主流。
在美國，大多數健康險公司都屬於管控型醫療保險。這種保險模式對醫療費用和投保人使用醫療保健服務都有限制。客戶在使用某些醫療服務前（如醫學檢查、看專科醫生或住院治療等），需經保險公司同意，否則保險公司有權拒付醫療費用。若保險公司認定客戶使用的醫療服務超出合理範圍，會要求投保人自己負擔。同時，此類保險公司也對醫療服務提供方（醫生醫院等）的醫療行為進行控制，防止過度醫療和過度收費。可以看出，管控型保險公司對客戶和醫療機構兩邊都進行管控。
美國主要有三大類管控型醫療保險公司：健康維護組織（Health MaintenanceOrganization，HMO），優選醫療機構組織（Preferred Provider Organization，PPO），以及定點服務組織（Point-of-Service，POS) 。
健康維護組織（HMO）是管控型醫療保險計劃中最便宜的類型，保費相對便宜，病人看病後自費比例也較低。HMO的目標是為會員提供健康管理，強調通過預防性和綜合協調醫療服務，提高投保人整體健康水平，減少醫療費用。因此，HMO計劃有更多預防性醫療福利，如為會員提供免費的年度體檢、疫苗注射、女性乳房檢查等。HMO缺點是就醫選擇性少。每個HMO都有自己的醫生和醫院網絡，會員必須在網絡內醫療單位就醫，保險公司才會報銷相關費用（急診情況下除外）。凱撒醫療（Kaiser Permanente）是HMO典型代表，這種模式甚至被稱為“凱撒模式”。
優選醫療機構組織（PPO），模式介於按服務收費保險（Fee for Service）和健康維護組織（HMO）之間。PPO保險公司通過集中採購優勢與醫生醫院談判獲得優惠的醫療服務價格，從而可向會員提供更便宜的醫療保險服務。參加PPO保險後，保險公司向會員提供一份優選醫療機構名單（in-network providers），會員可以從名單上選擇自己喜愛的醫生診所。當會員在網絡內醫療機構就診時，可以得到會員優惠折扣，保險公司將支付大部分醫療費用。PPO會員也可以選擇網絡外醫療機構（out-of-network providers），但網絡外醫療機構看病一般不能獲得醫療服務優惠折扣，且保險公司報銷比例相應低，這樣會員實際承擔醫療費用更高。
定點服務組織（POS）是一種結合HMO和PPO的保險形式。它比HMO有更多的選擇性，同時也比PPO的費用更低。POS有自己的醫療保健網絡。與HMO一樣，POS的會員需要指定基礎保健醫生，必須由基礎保健醫生將患者轉診到保險公司指定網絡內的專科醫生，這樣確保降低醫療費用。如果在POS網絡內就醫，患者個人支付醫療費用比例較低，保險公司會承擔大部分費用。與HMO不同的是，POS會員也可以自己直接到POS網絡外的專科醫生診所就診。在這種情況下，POS保險公司也會報銷會員的部分醫療費用，但病人自付比例相對較高。
五、 案例思考
1.美國夢與中國夢：哈門那創始人溫德爾-切裡出身一般，但最終各方面事業成就讓人仰慕，堪稱美國夢代表。美國社會的活力在於，鼓勵創新、倡導自強自立、給才智傑出人士上升通道。這樣，可保證社會的相對公平性，並通過精英人物的奮鬥創造社會發展的動力。對中國而言，國家和民族的夢想固然要有，審視和尊重個人夢想的實現亦為必須。在各種二代層出的今天，如何在社會機制設計上，保障社會的相對公平性、保障平等教育權和傑出人才的上升通道、保證社會階層的相對流動性，尤顯重要。秦國當年強大，是其制度獎勵軍功、鼓勵個人奮鬥上位。良好的、有張力和彈性、並能自我修復的社會體系，是長治久安之根本。
2.中國健康險產業：美國健康險產業非常發達，行業總產值已達2萬多億美元。相形而下，中國健康險行業還只是發展的初期，應該有很多需要學習的內容，也有很長的路要走。在政府和產業層面都對健康險重視的背景下，國內有不少保險公司已對健康險方向進行了戰略佈局。中國平安市值上萬億，與聯合健康基本一個等級；近年，中國平安更是在健康科技方向進行戰略投資和佈局，平安好醫生已上市、平安醫保科技未上市已估值數十億美元，中國平安在健康險方向會否成為中國的聯合健康？泰康保險很早佈局養老和醫療，在醫療養老產業投資方面，應是國內保險公司目前做得最大的，泰康保險會否成為中國健康險產業的凱撒？也有新興保險公司，如愛心人壽，在成立之初，即將“保險+醫療”定義為核心戰略，堅定向醫療保險公司方向發展。中國的健康險產業，方興未艾，未來發展可期。
3.健康險與醫療板塊互動：哈門那首席執行官Bruce Broussard曾在2017年投資人電話會上說：“某種程度上，居家通常能創造更好的臨床服務環境，同時避免高額的住院費用。”哈門那作為保險支付方，面對高企的住院醫療費用，會使用各種手段進行控費，包括延伸主業發展居家服務。宏觀層面，美國社會高企的醫療費用，不僅使政府頭疼，也是健康險公司必須需要面對和控制的頭等事項。這導致醫療支付方與服務方的各種侵蝕與結合，具體表現有：健康險公司為主和醫療服務結合，如哈門那收購金德里德到家、聯合健康旗下Optum坐擁3萬醫生和眾多手術中心；也有醫療公司轉型保險公司，如歷史上的哈門那；甚至出現了連鎖藥店與保險公司合併打造連鎖醫療中心的產業創新案例，如CVS和安泰保險合併。如地殼板塊運動，美國健康險版圖和醫療版圖，也在互相侵襲和不斷演變，不能停歇。
4.健康險與康復：健康險公司，從其自身盈利角度（併產生社會外溢正面效應），有動力促進其投保會員身體健康，從而降低醫療費用。手段方面，控制醫院本身不合理費用是一方面，另外方面，則是推動前端健康管理/預防和後端康復。康復產業發展，既有減少高昂急性期住院醫療費用的目的，也有做好康復重返正常工作和生活、間接做好健康管理、預防疾病再次發作的作用。另外，居家康復/上門照護能一定程度上替代住院治療，直接節省保險公司的費用支出。從這個角度，可以理解，哈門那在以往已有上門照護業務的基礎上，還要繼續出資收購美國最大上門照護公司金德里德到家，應在期待產生更大的產業協同效應。可以理解，健康險產業發展，會推動康復醫療從產業角度的發展，同時某些背景下（如哈門那案例）也會通過新建或併購影響康復產業的獨立發展。保險公司整合購併康復產業，商業角度看是在不遺餘力挖掘節省醫療成本的空間，從另外角度，則說明康復產業發展的正面社會效應。
5.金融與實業：實業不易，金融業相對更顯富足，美國如此，中國近年發展情形也類似。健康險公司與醫院公司，也是金融與實業的單一行業縮影。哈門那當年曾為全球最大醫院公司，最終卻全面剝離醫院資產，毅然決然轉型健康險公司，多年之後，雖然只為一個小寡頭，但日子應該比做醫院富足很多。反觀今日之美國上市醫院集團寡頭，最大的HCA其營業額、利潤及市值與哈門那差不多，不少有破產之虞、併購之憂，生存艱難，如Community Health及泰尼特保健等；而健康險公司寡頭，則整體財務報表比較好看。行業之苦樂不均，中外皆然。
6.中國醫院集團發展：2018年，是中國企業醫院剝離年。年底塵埃落定時，在以往基礎上，應會出現新的床位數萬張醫院集團寡頭版圖，最大規模的，至少在床位角度，應可與亞洲最大甚至全球最大相提並論。這樣規模的醫院集團，可以有規模效益，可通過內部重組、專科整合、專業協作，可產生1+1大於2的協同效果。在做好傳統科室發展的同時，是否也會順應趨勢，把康復產業作為集團專科發展戰略方向之一？這樣的醫院集團，能否往上游保險業發展或者與保險公司進行戰略協同？這樣的醫院集團，本來由大企業附屬醫院脫胎而來，能否繼續做好大集團健康管理和醫療服務，把原本服務的大企業員工現在社會化變為自己的服務會員，探索發展新模式？這樣的醫院集團，能否有先進視野，與國際接軌，以醫院集團優勢，打造先進業態？中國的醫療事業發展，在呼喚產業先鋒的出現。
（後記：
初稿成於昆明黑龍潭，二改於長水機場和回京航班，再審和定稿於北京；
站在中國看美國，難免如霧裡看花，錯漏難免。歡迎同道朋友來函批評、指正和交流。郵箱：[email protected]）
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