隨著當今社會老齡化的不斷加劇，“老年痴呆”越來越成為人們擔心的問題。科學家對於痴呆以及引起痴呆的相關疾病的不斷探索與揭秘，也將痴呆的進程不斷細化，希望在儘可能早的階段就發現痴呆或者可能進展為痴呆的情況，從而進行早期干預或教育，以延緩疾病的進程。
《我腦中的橡皮擦》和《依然愛麗絲》是我所知的以早老性痴呆為主題拍攝的作品，值得推薦。相信隨著社會資源的參與與推動，會讓老齡化問題得到更多的關注。我們知道在進展為痴呆前有一個階段被稱為輕度認知障礙，然而在輕度認知障礙前還有一個更早的階段被稱為主觀認知下降，那麼這些概念究竟有什麼區別呢？
主觀認知下降最早是2014年由一些研究學者和臨床醫生組成的小組所提出的。近期在柳葉刀神經病學雜誌（The Lancet Neurology）上，來自德國科隆大學的Jessen教授及其同事發表了一篇個人觀點（Personal View）【1】，講述了主觀認知下降的特徵以及目前的研究進展。
▴刊登在柳葉刀神經病學雜誌2020年度3月刊上的個人觀點（圖片來源：The Lancet Neurology官網截圖）
我們先來弄清楚幾個概念。
主觀認知下降（Subjective Cognitive Decline，SCD），是指個體主觀上體驗到認知功能減退並主動尋求醫學幫助，但是缺乏神經心理測試所提供的客觀依據來證明認知障礙的存在。
輕度認知障礙（Mild Cognitive Impairment，MCI），是指存在神經心理測試所能發現的客觀認知障礙的證據，但日常功能活動尚未受到影響，且個體仍然保留自理能力。
痴呆（Dementia）的定義是認知受損已經影響到日常功能活動並且導致個體逐步失去自理能力。
由此可見，這些事件實際上是發生在疾病進程中的不同階段。
那麼，我們為什麼要關注主觀認知下降（SCD）這一階段呢？讓我們來看幾組數據。
A、人群研究顯示，70歲及以上人群中大約有50%-80%的人，雖然認知測試結果在正常範圍，但在被問及其認知功能時會自訴察覺到不同程度的認知功能減退【2，3】。
B、一個對縱向流行病學研究進行的meta分析表明，SCD個體在至少4年的跟蹤隨訪期間，有14%進展為痴呆，還有27%進展為輕度認知障礙【4】。
C、對最終進展為痴呆的那部分SCD個體進行的長期前瞻性研究表明，從SCD的發生到痴呆診斷的確認，平均經歷了10年【5】。
也就是說，SCD尤其在老年人群中比較普遍，並且SCD可能會增加輕度認知障礙甚至痴呆的風險。近年來，這一概念對臨床醫生的重要性逐漸凸顯，因為主動求醫的SCD個體越來越多，我們就需要一個標準化的診斷流程來確認或者排除SCD個體所存在的潛在醫學情況。目前，已經有越來越多的研究關注SCD和阿爾茲海默症及其他神經退行性疾病的聯繫。這些研究的價值不僅僅在於研究疾病本身，也旨在為存在這方面困擾而主動求醫的人群提供一個科學的解釋。
SCD也許不僅僅只是正常老齡的認知變化表現，它也可能是某種腦內的病理改變在向我們發出警示！因為，阿爾茲海默症的腦部病理表現可能比認知功能受損早十幾年甚至幾十年就開始了；並且，阿爾茲海默症患者在確診前數年就自訴主觀記憶力減退對臨床醫生來說也是很常見的。那麼，SCD有哪些特點呢？
首先，SCD個體自我感覺認知能力較過去正常狀態相比呈持續性下降，而這種下降與急性突發事件沒有關係。
其次，當調整了年齡、性別、教育背景等因素後，SCD個體在用於MCI分類的標準化認知測試中表現正常。在這裡，Jessen教授團隊指出，在區分SCD和MCI時，不建議採用時長較短的篩選測試，如Mini-Mental State Examination（MMSE）或Montreal Cognitive Assessment（MoCA），因為診斷的精確度有限。他們推薦採用全面的神經心理成套測試來評估多項認知域。
▴整理自本文作者刊登在Journal of Neurology上的論文【6】
為了確認導致SCD的潛在原因，我們首先需要獲得以下信息：
（1）哪個（或哪些）認知域受到了影響（如記憶、語言、執行力、視-空間能力、定向力、注意力）？
（2）有沒有與認知下降相關的特定的憂慮？
（3）認知下降是什麼時候開始的？
（4）認知下降是否與軀體或心理疾病相關？
（5）認知下降是否與藥物、酒精或接觸其他物質相關？
基於上述信息，對SCD的鑑別診斷包括以下幾個方面：
一、腦部疾病：包括神經退行性疾病，如阿爾茲海默症、帕金森氏病、腦血管病、炎症性腦病、腦部外傷等。
二、心理疾病：如抑鬱、焦慮、睡眠障礙等。
三、內分泌代謝性疾病：如糖尿病、甲狀腺功能異常等。
四、其他內科疾病：如高血壓、心臟病、貧血、肝病、腎病、炎症性疾病、營養不良等。
五、濫用藥物：如鎮靜劑、抗膽鹼能類藥物、阿片類藥物、糖皮質激素等。
六、其他原因：如身心性疾病、過分敏感的自我監測、性格特質（如神經質）、對痴呆的恐懼等。
七、生理性的因年齡增長而產生的認知變化
基於流行病學研究的證據，可以建議SCD個體通過下述方式來降低痴呆的危險因素 ：
- 控制高血壓和糖尿病；
- 治療情緒病；
- 加強運動控制體重；
- 健康的飲食習慣（如地中海式飲食）；
- 戒菸；
- 參與社會活動；
- 保證高質量的睡眠；
- 減少壓力；
- 必要時使用助聽器。
註解：地中海式飲食是以大量橄欖油、豆科植物、天然穀物、水果和蔬菜，適量魚、乳製品及紅酒，少量肉製品為特色的飲食模式。
雖然提出上述建議可能會降低SCD群體進展為痴呆的風險，但目前還沒有強有力的證據證明這些措施能夠阻止SCD發展為阿爾茲海默症的進程。就如MCI一樣，臨床診斷及對預後判斷的不確定性，以及無法找到合適的干預和治療措施，並不能給前來就醫的人群帶來益處。而對於某些SCD個體來說，他們的症狀可能代表了阿爾茲海默症的早期臨床表現。因此，需要有更進一步的研究來探究SCD的特徵及針對SCD的生物標記物來將診療規範化。
參考文獻：
1. Jessen F, Amariglio RE, Buckley RF, et al. The characterization of subjective cognitive decline. Lancet Neurol 2020; 19(3): 271-278.
2. Jessen F, Wiese B, Bachmann C, et al. Prediction of dementia by subjective memory impairment effects of severity and temporal association with cognitive impairment. Arch Gen Psychiatry 2010; 67: 414–22.
3. van Harten AC, Mielke MM, Swenson-Dravis DM, et al. Subjective cognitive decline and risk of MCI. Neurology 2018; 91: e300–12.
4. Mitchell A, Beaumont H, Ferguson D, Yadegarfar M, Stubbs B. Risk of dementia and mild cognitive impairment in older people with subjective memory complaints: meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2014; 130: 439–51.
5. Slot RER, Sikkes SAM, Berkhof J, et al. Subjective cognitive decline and rates of incident Alzheimer’s disease and non-Alzheimer’s disease dementia. Alzheimers Dement 2019; 15: 456–76.
6. Zhuang L, Yang Y, Gao J. Cognitive assessment tools for mild cognitive impairment screening. J Neurol 2019 Aug 14. doi: 10.1007/s00415-019-09506-7.
注：本文旨在分享發表在頂尖學術期刊上的研究報道，文章內容僅供參考，不作為疾病診斷及治療推薦。如需臨床指導，請前往正規醫院諮詢醫生。
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