前篇文章谈了谈补脾除湿的良方"参苓白术散"，今天再接着参苓白术散的具体应用。前篇已经讲了由于现代人生活、工作节奏快，各种压力及负荷强度过大，饮食作息不规律或失于节制，最易劳倦伤脾，或思虑伤脾。脾气、脾阳受损导致湿邪内生是当下人们的最常见、最多发的证候，更是各种病症的主要证候之一。但是，临床所见通常会有：脾虚湿不盛,脾虚湿偏盛，脾虚湿盛甚，脾虚湿热证型的不同。那么它们都可以使用参苓白术散治疗吗？需要加减变化吗？另本篇再重点谈谈湿邪如何祛除的问题（本想再开一篇谈谈这个问题，因有和本篇内容有相合之处，就并放到本篇讲了吧),是常规健建脾除湿?还是先重健牌而后除湿? 抑或先重除湿邪后健脾? 以及除湿除了健脾之外还要怎么祛除?
一、脾虚胃弱而湿气不明显:这类人群多表现为体倦乏力,饮食减少,大便稍溏，舌淡,苔白稍厚,脉缓。这种情况一般直接用参苓白术散原方或成药补脾除湿即可。加减：饮食减少或食后院腹胀满明显的还可酌加山楂、麦芽、神曲，去陈皮加积壳以增强健胃消食，理气消胀之功。（脾脏虚弱虚易生内湿，湿邪浸淫人体易伤脾脏，其实它们是互为因果的恶性循环功效）
二、脾虚而湿气偏盛:这种情况除出现体倦乏力，饮食减少外，还会有胸院胀满，大便溏，内外湿邪相合者，除上述症状外还伴有肢体困重、酸楚疼痛或有痉挛等不适。舌淡胖或边有齿痕,苔白滑或厚,脉有濡象。这就不仅要补脾还要加强祛湿之功，如参苓白术散增加茯苓、薏苡仁用量，炒薏苡仁改生薏苡仁，炙甘草改生甘草，并可酌情选用:泽泻、车前子、通草、茵陈、地肤子等利水渗湿,苍术、藿香、佩兰、白豆蔻、厚朴等醒脾化湿;黄连、黄芩、黄柏、苦参等药以燥湿;如脾阳亦弱而偏寒湿者酌加肉桂、干姜、附子、吴茱萸等温里散寒,及杜仲、巴戟天、黄芪温助阳气;内外湿相合者酌加羌活、细辛、桂枝、麻黄、荆芥、防风、桑叶、葛根、柴胡、浮萍等发表药以散湿,木瓜、蚕沙、独活、威灵仙、防己、秦艽、桑寄生、五加皮、伸筋草、桑枝、路路通等除湿舒筋药,另酌以鸡血藤、泽 兰、虎杖、地龙、牛膝等药行血以祛湿(生薏苡仁和泽泻本身亦是利湿除痹，通利关节的要药）。此外湿邪滞留,久而未除的话容易聚而成痰，成为痰湿内阻证，这时可以参苓白术散，酌加半夏、紫苏子、苦杏仁、桑白皮、白芥子、瓜蒌、贝母、竹茹、代赭石、族复花、石菖蒲、僵蚕等以祛痰除湿;还有为防药物化燥伤阴，也可佐以生地、麦冬、石斛等养阴药;有时酌加大黄以使湿邪从大肠而出。
（上面所述其实就是祛除湿邪的临床详细治法：治湿不健脾非其治（除湿当要健脾，健脾是除湿的根本治法），治湿不利小便非其治（除湿不利小便则湿无以出），治湿不燥湿非其治（湿不燥则无以干），治湿不散湿非其治（并外湿时宣肺使湿气从肌表散出）。因湿为阴邪，性重着粘腻而难除，故除湿主以健脾，辅以利湿，佐以燥湿、兼以散湿，此即治湿正法，也就回答了除湿除了健脾之外还要怎么祛除的问题）三、脾虚而湿气盛甚者:这也是今天要谈的重点，就是开篇的那几个问题。这种情况会体倦气短、神疲乏力、肢体困重、头脑昏沉、胸院痞闷、食少腹胀、口中粘腻、大便溏一日数次或腹泻。舌体胖大，舌边齿痕较深，或舌面有裂痕，苔白滑腻或厚腻;脉濡缓或沉弱。对于这种情况还是要先重健脾吗？答案是否定的！上面原因呢？下面就来回答：内湿虽因脾脏虚损，建运失司，饮食水谷不化，聚而成湿。但这时湿邪过盛，本虽虚但标更实，所以当先除湿以除标实之症，这是其一但不是最主要的原因。最主要的因素是如果先重补脾的话会因为固摄作用，而使湿邪滞留体内难出，所谓闭门留寇，关门养贼。所以这时候是不适合直接服用参苓白术散的。这时的正确治法是要分步而行，
其一除湿为主，其二待湿邪祛除过半再兼以补脾，其三补脾以除湿。如参苓白术散去人参、莲子肉、陈皮，炙甘草，重用茯苓、生薏苡仁、加黄芪，车前子、泽泻、黄连、苍术、白豆蔻，如大便溏较甚或腹泻可重用车前子利小便以实大便，并少佐大黄使湿邪从大肠而出。待湿邪祛除过半即可按脾虚而湿气偏盛所说治之，湿邪祛除大半时即可以原方治之，或以成药调服。四、脾虚而湿热内蕴证：胸脘痞闷、神疲乏力、肢体困重、口干苦而粘腻、舌麻木感、饮食少而无味、皮肤油腻而生粉刺、大便粘滞不爽。舌红、体胖大、边有齿痕，苔黄厚或黄腻，脉濡数。这种情况大多因为脾虚生湿再遇肝火而化湿热，或因湿邪蕴久生热，或因嗜食辛辣煎烤生湿热，熬夜伤阴、阴虚火旺生湿热。这种情况就要先清热燥湿，待湿热祛除后方可补脾，这种证候如果开始就用参苓白术散不但起不到健脾除湿的作用，反而会助湿生热使湿热更盛。
湿为阴邪，性重着粘腻而难除，除湿主以健脾，辅以利湿，佐以燥湿，有外湿者兼以散湿，湿热者兼以清热，寒湿者兼以温里。湿邪过盛者当先以除湿为主，待湿邪祛除过半再兼以补脾，最后再补脾以除湿，以免闭门留寇，湿邪滞留难出。脾虚湿热者先清热燥湿，待湿热祛除后方可补脾，以防助湿生热使湿热更盛。最后，参苓白术散确实是补脾除湿的名方、良方。但是再好的方剂也要因人、因症、因证的差异而灵活运用，随症加减方能取得良好效果。丸散之剂本就是丸散以缓之，就是作为善后巩固之用的，加上成药是固定的药物和剂量，是不可能再作加减变化的，不可能对应每个人的症状、证候。而每个人对于相同的证候表现也不可能完全一样，这也是不同人服用后对于疗效的反应相去甚远的原因。
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