導讀
最難能可貴的是，在此案中法官主動質詢，對案件進行分析、判決，判決時對整個案件分析。
來源：醫脈通作者：劉嚴本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
本案件篇幅較長，鑑定結論出具後患方、醫方不認可，鑑定專家出庭接受質詢，法官發函質詢鑑定專家，醫方申請專家輔助人出庭作證。最難能可貴的是，在此案中法官主動質詢，對案件進行分析、判決，判決時對整個案件分析。最終，法官霸氣推翻50%責任比例的鑑定結論，以5%責任比例判決。
雖然庭審過程涉及內容特別多，但希望各位脈友能耐著性子看完，必定有些收穫。
案件回顧
老年患者齊某，男性，於2017年9月13日因主訴“嘔血2小時”至某知名三甲綜合醫院急診科就診，行胃鏡檢查發現十二指腸球部球后多發潰瘍，其中球前壁一個深大潰瘍，中央見白苔，血凝塊覆蓋。球后較深潰瘍，可見血管斷端。鈦夾夾閉。手術順利，術後安返病房。
入院診斷：消化道出血；失血性休克；腹痛：慢性胰腺炎？肺部感染？後患者在急診科進行留觀。
9月15日，患者血色素有繼續下降趨勢，但胃管中無鮮血引流和黑便。外科會診認為無急診手術指徵，前期重症胰腺炎，局部粘連重，手術不作首選止血方案。介入科會診認為增強CT掃描未見造影劑外滲，暫無介入手術指徵。
9月28日，患者一般情況可，未訴特殊不適，1/3飯量。同患者及家屬溝通病情，告知其逗留風險，建議入專科進一步治療。下午患者坐輪椅就診普內科門診時突發意識喪失，頭後仰，雙眼向左凝視，伴尿失禁，無肢體抽搐、流涎等，測血壓70/？mmHg，急送回留觀，途中神志轉清，呼之可應，症狀持續1-2min。
9月29日，下午患者突發意識喪失，患者家屬訴有短暫頸部及四肢僵直，1分鐘後僵直消失，伴尿失禁。考慮再次大出血可能，快速轉急診搶救室 進一步補液，抑酸，積極抗休克治療。BP 59/41mmHg，HR 104bpm……
➤ 查體：E4V1M2，頸強直，雙側瞳孔4.5mm，對光反射遲鈍……
➤ 請消化科、內鏡室會診協助診治。
➤ 向患者家屬交待病情：患者病重，病情不穩定，有大出血止血困難、危及生命危險。
➤ 外科會診：1.患者生命體徵不穩定，一般情況尚差，急診風險較高，死亡率高，術後預後極差，與家屬充分交代預後。
2.請消化內鏡中心評估急診胃鏡指徵，介入科會診評估DSA指徵。
3.禁食水。
4.外科隨診。
➤ 消化內科會診：請示消化內鏡醫師：
1.目前上消化道出血，休克，意識障礙，血壓進行性下降，為內鏡檢查禁忌。
2.需氣管插管保護氣道，糾正休克，維持生命體徵穩定後，再考慮胃鏡檢查。
3.內鏡檢查有出現心血管事件，不穩定再發出血風險，向家屬充分交代風險……
➤ 介入科口頭會診：患者目前病情危重，生命體徵不穩定，暫無介入指徵。
患者病情危重，血壓不穩定，病情十分危重，予以機械通氣，保證氧供，補液，血管活性藥物使用，止血，輸血等處理。期間反覆與家屬溝通，並告知病情危重，隨時有心跳停止可能，家屬表示理解。家屬簽字拒絕心外按壓。積極穩定循環，止血，糾正貧血等處理。
9月30日，患者心率、血壓不能維持，患者臨床死亡。
患方認為，患者在9月29日突然病情加重，家屬馬上呼叫醫生但醫生置之不理，沒有及時去看病人，且來的值班醫生不會救治，耽誤了患者寶貴的救治機會，造成患者死亡。 要求醫方賠償醫療費63 278.83元，住院伙食補助費1800元，誤工費6355.2元，護理費6355.2元，營養費1800元，交通費2000元，住宿費2700元，死亡賠償金883 870元，喪葬費63 552元，親屬因奔喪產生的誤工費9000元，親屬因奔喪產生的交通費1000元，鑑定費17 000元，精神損害撫慰金257 556元（共計約1316 266元）。
圖源：攝圖網
案件審理過程中，法院委託司法鑑定中心對本案進行了鑑定。 鑑定中心出具鑑定意見，認為：
（一）醫方診療行為是否存在過錯
1.關於診斷及治療
（1）患者因“嘔血2小時”於2017年9月13日入醫方急診科治療，醫方根據患者現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查以及內鏡檢查、治療情況，入院診斷“消化道出血、失血休克”成立，給予監護、吸氧、禁食水等對症治療，告知風險後，急診給予內鏡止血治療，符合消化道出血的急診處理原則，醫方不存在過錯。
（2）根據消化道出血的急診處理原則，病情穩定後應針對病因治療，防止再出血。本例系十二指腸球后巨大潰瘍侵及血管導致的大出血。十二指腸球后潰瘍，常為慢性，穿孔時易穿透至漿膜腔進入胰腺及周圍臟器，常併發大出血，年齡在50歲以上者，出血很難自止，內科治療效果差，外科手術切除潰瘍灶為防止再出血的最可靠措施。患者9月13日經內鏡止血及對症治療後，病情穩定，應給予外科手術治療。
醫方未針對病因治療，防止再出血，存在過錯。（3）患者2017年9月29日再次出血並很快失血性休克，會診認為內鏡、介入治療存在禁忌，但外科會診意見認為急診手術風險極高，應與家屬充分交待預後，醫方未與家屬溝通行急診外科手術治療，存在過錯。
（4）審閱現有送鑑材料及聽證會了解情況，醫方存在病歷書寫不規範之過錯。
2.關於死亡原因
患者死亡後未進行屍體檢驗，故未取得確切的死亡原因，根據其就醫相關病歷材料病情的記載，分析（推斷）認為：患者死亡原因符合十二指腸球部巨大潰瘍再次大出血致失血性休克而死亡。
（二）醫方過錯與患者損害後果之間的因果關係及原因力大小
患者損害後果為死亡。本例患者數月前發生過“重型胰腺炎”，CT見局部組織結構不清晰，手術難度較高，早期手術也存在術後發生吻合口瘻、胰瘻等危及生命的併發症並最終死亡的風險，自身基礎疾病的嚴重性和複雜性以及相應的診療風險也是影響患者最終結局的因素之一。但醫方在患者病情穩定後，未針對病因治療，防止再出血，使患者喪失了避免再次出血的機會；二次發生大出血以後未按照普外科意見進行處置，也使患者喪失了得到救治的機會。
最終作出鑑定意見認為：醫方在對患者的診療過程中存在過錯。該過錯使患者未能得到及時的必要的治療，與患者最終的死亡之間存在一定因果關係，綜合醫方的過錯、資質和該疾病特點以及自身因素等分析認為，因果關係原因力大小為 同等。
醫方對鑑定意見不予認可，鑑定人出庭接受質詢，並進行如下答覆：
1.一般潰瘍保守治療是可以治好的，但有一部分涉及多發大潰瘍的，保守治療效果不好，後期會選擇切除，相關理論依據詳見《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）》（以下簡稱《南昌指南》）和《協和急診搶救手冊》，故醫方應在緩解期對患者進行手術。
2. 急診科規定的留觀期是1-7天，如果當時醫方告知患者沒有床位，住不進去院，患者堅持則由患者承擔後果；醫院稱和患者溝通過擇期手術但患者拒絕，病歷中未見記錄；鑑定中考慮了醫院的級別因素。
法官就質詢中所提到的相關問題，向鑑定中心發函，要求進一步對如下問題進行解釋：
1. 患者在第一次大出血後進入病情穩定期，醫方對患者進行抗潰瘍藥物治療是否屬於“針對病因治療”？
2. 對消化道出血穩定期患者予以手術切除病灶，在臨床實踐中是否普遍？在三級甲等醫院中應用概率多大？
3. 9月29日患者出現第二次大出血時，根據病歷記載的患者體徵，此時進行外科手術風險是高是低？
鑑定中心向法院回函，答覆稱：
1.抗潰瘍藥物治療是針對十二指腸潰瘍等治療。本例十二指腸球部潰瘍已侵襲血管，大出血的病因是被侵襲破壞的血管，預防被侵襲破壞的血管再次大出血才是本案的關鍵。疾病發展的不同階段，主要病因也會發生變化。
2.十二指腸球部潰瘍大出血穩定期，預防再次出血等治療可行介入或外科治療，根據送鑑病歷記載，介入科會診認為沒有介入指徵，故該患者外科手術治療是唯一可選方案，不是普遍不普遍和應用概率的問題。同時患者當時“穩定期”是有外科手術指徵的。
3.根據病歷記載，外科會診意見認為手術風險極高，死亡率高，預後極差。所以十二指腸球部潰瘍大出血穩定期及時行針對病因治療是關鍵。
質詢後，醫方提交證據：
1.《內科學》（人民衛生出版社2013年3月第8版），其中“消化道出血”一章記載：“非曲張靜脈出血……止血措施主要有……（4）手術治療：藥物、內鏡及介入治療仍不能止血、持續出血將危及患者生命時，須不失時機進行手術。”2.《外科學》（人民衛生出版社2013年3月第8版），其中“胃十二指腸疾病”一章記載：“胃十二指腸潰瘍大出血……5.手術治療 約10% 胃十二指腸潰瘍出血病人非手術治療無效需行手術。手術治療的指徵：①經積極非手術治療無效者。②出血速度快，短期內出現休克症狀者。③高齡病人伴有動脈硬化，出血自行停止可能性小。④地處偏遠，無血庫或血源者。⑤經過非手術治療出血已停止，但短期內可能再次出血者。3.《急診科診療常規》（人民衛生出版社2017年3月第2版），其中“消化系統急診”一章記載：消化道大出血急診手術治療適用於：①內鏡不能控制的動脈出血；②24小時內輸血超過1600ml，經其他內科治療不能控制的出血；③患者年齡超過50歲，有動脈硬化的動脈出血者；④惡性腫瘤大出血者。住院指徵：1.經積極治療仍有活動性出血者。2.病因不明者。3.多次反覆出血，需進一步治療者。
4.《協和內科住院醫師手冊（第二版）》（中國協和醫科大學出版社出版，2014年5月第二版），其中“靜脈曲張性上消化道出血”部分記載“有創治療：首選內鏡，其他包括三腔兩囊管、急診TIPS、手術”。醫方提交<>（以下簡稱歐洲指南），其中記載：“1.ESGE推薦對已行內鏡下止血治療和黏附血凝塊未行內鏡下止血治療的患者給予大劑量PPI治療……（強烈推薦，高證據級別）……3.ESCG推薦對初次內鏡止血成功者，若臨床有證據表明再次出血可重複內鏡檢查，必要時內鏡下止血治療。第二次內鏡下止血失敗者，應考慮TAE或手術治療。（強烈推薦，高證據級別）”。5.《急診非靜脈曲張性上消化道出血診治——老問題，新觀念，新指南，新解讀》，其中記載：“根據我國具體情況，指南建議對於低危潰瘍患者，可採用常規劑量PPI治療……而對內鏡止血後的高危患者……建議靜脈給予大劑量PPI72h，並可適當延長療程……”。6.《南昌指南》（中華內科雜誌2016年2月第55卷第2期），其中記載“活動性出血的判斷：判斷出血有無停止對決定治療措施極有幫助，若患者症狀好轉、心率及血壓穩定、尿量足，提示出血停止”“手術治療：對經各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者；或藥物、內鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術中結合內鏡檢查，明確出血部位後進行治療”。同時醫方申請專家輔助人出庭作證。兩位專家輔助人庭審證言如下：
1.針對消化道出血患者，首先應以內鏡處理為主，在內鏡處理效果不明顯後再考慮介入治療和手術治療。內鏡治療已經止血的情況下，二次出血是概率事件，沒有指南規定此時是否需要實施外科手術及實施外科手術的時間，醫院不能實施預防性手術。
2.對患者實施手術需要同時考慮患者是否需要手術以及患者是否能夠耐受手術兩個方面的因素。在患者自身患有較重自身性疾病、營養不良等的情況下，外科手術的風險會遠遠高於內鏡治療。
3.醫生對患者的病情及治療方案應當告知患者及家屬，但沒有規定必須書面告知，只有在患者及家屬同意手術的情況下才會簽署手術知情同意書。
最終法院在判決書中指出：
1. 患方主張的醫方開始搶救時間較晚，未及時進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸等搶救措施導致搶救不及時、不到位的過錯
均系患方自身分析、感悟，無事實及醫學專業依據，故而患方相關的主張法院不予採信。其次病歷書寫不嚴謹與患者死亡之間無因果關係，非侵權責任法意義上的過錯。對患方的該項主張法院不予支持。
2. 依據病歷顯示，患者9月13日進行內鏡止血手術及其它的對症治療至9月28日，患者未存在嘔血、黑便，心率、血壓等較為平穩，血色素有所升高。上述症狀均可確認患者“病情穩定”，而不存活動性出血。這裡注意到9月28日病程記錄顯示，患者當天1/3飯量，未訴特殊不適，並與患者家屬溝通建議轉入專科進一步治療。但上午在就診內科時突發意識喪失，在送回留觀過程中神智轉清，呼之可應，狀態持續1-2分鐘。9月29日病歷記載，患者於17:23分突發意識喪失。兩次意識喪失間隔24小時有餘，如果28日的意識喪失即因為再次大出血所致，不可能在事後的24小時的時間至再次意識喪失中間無任何大出血的體徵狀態。故在29日17:23分患者意識喪失之前患者的病情確處於穩定狀態，不存在“活動性出血”的情形。同時“活動性出血”與“急性出血”非同一醫學概念，鑑定意見認為此時需要針對病應進行治療即針對病灶進行外科手術治療的判斷依據是《南昌指南》中的針對“急性”出血的處置方法，系專業理論適用錯誤，
故法院對鑑定報告中過錯（2）的結論不予採信。3. 2017年9月29日晚發生第二次大出血時具有手術指徵，不存在手術禁忌症。雖然患者在大出血後迅速休克，查體 “頸強直，雙側瞳孔4.5mm，對光反射遲鈍”，此時行外科手術風險極高，死亡率高，預後極差。但上述情況下是否實施手術，選擇權在患者家屬。醫方未提供證據證明其就手術的相關問題與患者家屬進行了溝通並履行了告知義務，責任在醫方。
在此強調指出，手術及其危險、死亡率極高等等，不等同於不存在生存的機會，作為醫者不能放棄哪怕是一絲一毫的生命存活的救助機會。唯一的特例是患者方堅持自行放棄。就醫療的“人文關懷”的實現，不僅僅是對患者本人，對生存機率很小的患者的家屬亦存在“人文關懷”，這亦是構建和諧醫患關係的基礎人文理念之一。為此從強化醫療機構綜合社會責任的角度，法院判定就醫方存在的告知義務瑕疵的過錯承擔一定責任。故鑑定機構關於過錯（3）的結論法院予以採信。
4. 根據鑑定意見，綜合考慮患者的病情發展過程、手術難度、生存率等因素，
法院認為患者的死亡結果主要原因應為其自身疾病轉歸所致，醫方亦認可承擔5%輕微責任，法院認為並無不妥。判決醫方賠償患方各項損失5萬餘元（精神損害撫慰金1萬元），並承擔鑑定費及專家出庭費用18000元。
老劉評案
這一病例在臨床上並不罕見，病情進展、結局基本上大同小異，其中的風險巨大。對於此案，老劉想說兩個問題。
1. 急診科處理專科患者，相關專科都不要該怎麼辦？
消化道大出血患者的治療可採取保守治療、內鏡治療、介入治療、外科手術治療幾種方式，涉及科室包括消化內科、介入科、普外科等多個專科。但對於一個老年、基礎疾病較多、一般狀態差、病情危重或複雜的消化道大出血患者，不論用哪種治療方式，風險都是高的，預後都是差的，因此各科室都是非常“謹慎”的。於是，最終患者會一直滯留在急診科，急診科醫生是無奈的，因為只有急診科不能拒收、推諉患者。
還有一種患者也在急診常見，就是多發傷的患者，涉及多個專科，處理起來異常麻煩。有專家舉例說，患者多發傷從每個專科看來可能都不見得需要緊急處理，觀察來觀察去，最終患者死亡了。
急診的MDT也倡導很多年了，但是在實際工作中到底執行得怎麼樣？患者是否都得到了快速、有效的救治？是不是能讓患者最大獲益？急診醫生遇到的難題是否得到了解決？各個醫院見仁見智，老劉只能默默地心疼著各個醫院的急診科醫生，真是太不容易了。
該如何做？急診科醫生不能進行專科操作，專科不收的患者如果不能轉出去只能“砸”在手裡，除了及時“反覆”請會診、藥物治療、生命支持、積極搶救、上報領導、好好寫病歷、頻繁告知病情並簽字為證以外，也想不出還有什麼可以做的了。
2. 醫療訴訟中要據理力爭，不要放棄希望。
醫療損害責任糾紛案件，法官多數會按照鑑定機構給出的鑑定意見判決。因為，大部分法官不懂醫學，可能對於鑑定機構給出的鑑定意見不能充分領會。並且，鑑定機構一旦給出鑑定結論，無論如何質詢、提出異議，鑑定機構都不會推翻自己的鑑定結論。
本案中，醫方不愧為全國知名的三甲醫院，在案件審理中充分發揚了“不拋棄、不放棄”的精神。當鑑定中心給出了同等責任（責任程度40%~60%，通常法院按照50%判決）的結論後，醫方積極準備鑑定專家質詢，向法庭提交各種支持自己論點的證據文獻，請專家輔助人（一般為專業領域權威專家）出庭作證，為法官之後的判決提供了充足的證據。當然，負責審判這起案件的法官是某民事庭的庭長，對於審判醫療案件經驗非常豐富。想必類似的案件算是判了很多了，如何衡量是非對錯、公平正義，都有著自己的尺度。
當面對醫療糾紛，希望每位醫生都能積極地去看待，一方面全面分析診療過程，差缺補漏、總結經驗；另一方面，收集有利於醫方的證據，努力說服鑑定專家、法官。
憤怒、抱怨、沮喪、推卸責任不能解決任何問題。
如何解決各個醫院急診科面臨的複雜問題？如何糾正急診科處於的劣勢地位？任重而道遠……
案件來自於北京法院審判信息網
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100908836249&n=7
責編 | 小脈
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