本文作者：周詩雯，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院腎臟科；蔣燕勤，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院護理部；柴冬雪，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院腎臟科；戴晶晶，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院腎臟科；陸倩，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院腎臟科；趙倩穎，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院腎臟科；張玉靜，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院腎臟科；李萍，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院腎臟科。文章來源：中西醫結合護理（中英文）。
摘要: 隨著醫療技術的不斷髮展，透析用留置針在自體動靜脈內瘻中的應用越來越受到關注。本研究從透析用留置針的概述、透析用留置針的應用效果、透析用留置針的留置時間及封管方法進行綜述，旨在為透析用留置針的研究與使用提供參考。
關鍵詞: 透析用留置針; 自體動靜脈內瘻; 維持性血液透析; 終末期腎臟病；疼痛
維持性血液透析（MHD）是終末期腎臟病（ESRD）患者重要的腎臟替代療法之一。內瘻穿刺是血液透析治療的首要步驟，其目的是為了建立血循環通路，保障透析時所需血流量。選擇適合的穿刺針對保護內瘻血管及透析質量十分重要。據資料顯示，透析用留置針對於保護動靜脈內瘻血管有著諸多優勢，日本血液淨化領域已將透析用留置針作為標準的血管穿刺用器械。本研究主要對透析用留置針的概述、透析用留置針的應用效果、透析用留置針的留置時間及封管方法進行了綜述，以期為留置針進一步的研究與使用提供參考。
1透析用留置針的概述
1.1透析用留置針的發展
隨著現代科學技術的發展，血液淨化操作不斷優化，MHD患者的治療舒適度、安全度、長期生存率等愈來愈高，而血液透析通路的建立和維護是重點關注的問題，如何使通路能夠長期重複使用，且保持良好的血流量是主要的研究方向。金屬鋼針會刺激內瘻血管內膜，引起內膜增生和血管狹窄，在長期的使用過程中，穿刺併發症發生率較高，會發生如皮下血腫、血栓、假性動脈瘤等併發症。穿刺併發症會導致內瘻功能不良或喪失，加之MHD患者大多存在組織器官功能減弱、營養不良及內瘻血管反覆穿刺等因素使得穿刺部位血管硬化、彈性減弱、脆性增加，血管不易穿刺，因此穿刺針的選擇尤為重要。穿刺工具對減少並預防內瘻併發症、延長內瘻使用壽命、降低內瘻失功率、減少再住院及再手術率、降低醫療費用有重要意義。此外，合理的穿刺工具還能減輕護理人員的工作負荷，保證其工作效率和護理質量。
透析用留置針最早由日本自1997年開始應用於血液透析患者，其材質採用聚四西氟乙烯（PTFE），與普通的鋼針相比具有更高的生物相容性，極大地減少了穿刺對血管的刺激和血腫的發生率，能有效避免透析過程中患者身體的移動導致的血流量不足現象，使內瘻血管得到更好的保護。
1.2透析用留置針的操作方法
目前透析用留置針的穿刺方法還未形成標準化的操作流程，李春等使用如下穿刺方法：留置針與穿刺處皮膚以30°進行穿刺，止血閥見回血後，穿刺的角度調整到10°左右，順著血管走行的方向將穿刺針再送進2 mm左右，確定針尖斜面在血管內，然後用左手固定好針芯，根據穿刺血管的長度右手緩慢地將留置針（至少針體長度的1/3）送入血管內防止脫針事件的發生。最後進行固定，然後用止血鉗夾閉靜脈針體軟管，取下肝素帽連接抗凝劑注射器，放開止血鉗，回抽空氣並注射首劑抗凝劑。馬遜等使用留置針穿刺時與皮膚成15°~30°角進針，見回血後降低角度再繼續進針約0.5 cm，以保證軟管也進入血管內，確認穿刺成功後，左手固定針管，右手拔出針芯，用膠布固定，略松針尾肝素帽以排除針內空氣後立即擰緊肝素帽。由此可見，在透析用留置針的穿刺方法上需進一步探討並形成標準化的操作流程。
2透析用留置針的應用效果
2.1對內瘻的影響
血管狹窄是血液透析患者的自體動靜脈內瘻通路功能喪失的主要原因，其病理特徵為血管內膜纖維肌性增生，它是血管組織對損傷的病理反應和過程。研究顯示，導致血管狹窄的常見原因之一為穿刺造成的血管損傷，可見減少每次穿刺對血管的損傷有重要意義。相關研究顯示，使用透析用留置針可以減少穿刺對血管內壁的損傷，起到保護內瘻血管的作用。由於透析用留置針為柔性材質，其導管頂端安全、平滑，除了常見部位的動靜脈內瘻，還適用於一些部位不理想的動靜脈內瘻，如肘部關節處，患者手臂的彎曲不易造成肢體和血管的損傷，透析過程中導管移動也不會對動靜脈內瘻進入部位的血管和內壁造成損傷。
2.2對血腫的影響
血腫是動靜脈內瘻穿刺的常見問題，Letachowicz等比較了20例透析用留置針（17G）穿刺患者和19例金屬剛針（16G）穿刺患者的血腫發展情況，結果表明透析用留置針穿刺299例次，血腫5例；金屬剛針穿刺250例次，血腫12例。金屬鋼針穿刺進行血液透析的過程中，由於金屬剛針尖端銳利，可能因患者治療過程中的活動而導致周圍組織發生血腫。透析用留置針進入血管後不會穿透血管壁，因此使用透析用留置針代替金屬剛針可以降低血腫的風險，尤其適用於於配合度較低的患者，如認知障礙、精神障礙的患者。
2.3對疼痛的影響
穿刺疼痛給患者帶來諸多困擾，影響透析充分性，甚至可能最終使他們放棄自體動靜脈內瘻通路而改用其他通路。國內鄢建軍等選取30例透析患者，每例患者用金屬鋼針和透析用留置針各透析10次，採用0~10數字疼痛強度量表（NRS）對穿刺過程中患者的疼痛的主觀感受進行打分，結果顯示，2組穿刺時的痛感，差異無統計學意義。但Barbe等通過對14名患者進行12次金屬剛針穿刺和12次透析用留置針穿刺後患者的穿刺疼痛感採用不同的評估量表進行評價，結果顯示，使用視覺模擬量表（VAS）評估，患者使用透析用留置針進行穿刺疼痛感會減輕，但是使用麥吉爾疼痛問卷沒有得出相同的結果。相反，ocana等研究表明，透析用留置針穿刺比金屬剛針穿刺疼痛感更強，這可能與操作者缺乏留置針穿刺的經驗有關。
2.4對患者舒適度和活動度的影響
血液透析過程中，患者穿刺側手臂要保持4~5 h無法活動，這增加了患者的不舒適感。賈麗萍等選取49例血液透析患者，每例採用透析用留置針穿刺和鋼針穿刺各10次，舒適度評價方法是從穿刺完成後到拔針前的透析過程中患者對穿刺部位的主觀感受，以0~10分評價（0分為非常舒適，10分為極不舒適）。透析過程中肘部活動程度的評價是記錄肘部自由彎曲程度，0分為不能彎曲，1分為可稍微彎曲（＜45°），2分為可較大彎曲（45°~90°），3分為可完全彎曲。結果顯示，透析用留置針較金屬鋼針在血液透析過程中的舒適度、肘部活動度顯著優於金屬鋼針（P＜0.01）。
研究中還發現使用金屬鋼針過程中有時針尖貼壁翹起會對血管壁產生抽吸而造成穿刺處疼痛、酸脹以及血透機報警。對於已經形成動脈瘤的患者，鋼針穿刺後較難固定，需要墊高穿刺針防止針尖翹起，使得患者透析過程中的舒適度下降，且透析中的活動也極易造成內瘻血腫。然而使用透析用留置針甚至在關節處或血管彎曲處進行穿刺，患者也可以不用完全制動，或過分擔心內瘻側手臂不自在活動引起的不良後果。其他研究也顯示使用透析用留置針後患者具有更佳的舒適度和活動度。
2.5對透析充分性的影響
透析充分性是減少患者透析併發症、延長生存期、提高生活質量、降低死亡率的重要指標之一。留置針穿刺對透析充分性的影響目前還存在爭議。丁曉仙等將60名內瘻穿刺透析患者隨機分成實驗組和對照組，實驗組30名採用透析用留置針穿刺，對照組30名採用金屬鋼針進行穿刺，結果顯示2組的透析充分性無顯著差異，這與Marticorena等研究結果相同。但蘇香彪等研究結果則顯示，透析用留置針組透析充分性顯著高於金屬鋼針組，這可能是因為留置針設計為平頭有側孔，而且留置針的材料為聚四西氟乙烯，在體溫作用下可以發揮延展作用，加上長度較長，使得留置針在血管中具有良好的順應性，使得透析充分性更好。
2.6對止血時間的影響
目前，關於透析用留置針拔針後止血時間的研究結果不一，馬遜等人選取50例患者，採用透析用留置針及金屬鋼針行血液透析各10次，在患者透析結束後由穿刺護士指壓穿刺點並計時，壓迫止血時間從開始指壓至穿刺點無出血為止，結果顯示差異無統計學意義。然而也有研究顯示，使用透析用留置針後止血時間明顯縮短。
2.7對護士操作的影響
根據資料統計，醫療銳器傷是護理工作中最常見的一種職業危害，國外護士銳器傷發生率為52%、國內為63.4%～64.5%。血液透析室是發生針刺傷及感染經血傳播疾病的高危職業群體，而透析用留置針導管安全、平滑，降低了針刺傷的危險性。國內李春等選取68例規律透析的患者，每例患者採用鋼針穿刺10例次（A類），留置針穿刺10例次（B類），通過自身對照，比較針刺傷的發生率，結果發現A類高於B類。國外有研究者研究表明護士在使用透析用留置針進行內瘻穿刺時，由於留置針後端有止血閥，在針穿刺進入血管過程中血液不會迴流到留置針外，這種設計為護士穿刺操作提供了更大的安全性。且透析結束當拔出內針芯時可防止漏血從而避免感染。因此透析用留置針的使用在降低針刺傷的風險上有很大優勢。
然而，透析用留置針的穿刺操作複雜，耗時較多，護士在推注抗凝劑或與血管通路連接及斷開時，容易發生漏血現象。且留置針缺乏固定針翼，穿刺後留置針的固定要求較高。此外，在進行留置針穿刺時若沒有將導引內針穿刺進血管足夠的距離，會使得留置針不能進入血管腔導致導引內針拔出後無法繼續進行調整而造成穿刺失敗的可能。因此，護士應加強留置針穿刺操作水平，同時留置針的設計需進一步改進從而提高其使用的安全性。
2.8其他方面的影響
研究顯示，普通內瘻穿刺針建立釦眼的效率低於透析用留置針，合理選用透析用留置針能改善目前釦眼穿刺護士人力資源匱乏的現狀，有利於發揮釦眼穿刺固有的優勢，保證釦眼穿刺的持續開展。相關研究報道顯示，常規釦眼易形成“三同”偏移現象，透析用留置針可幫助患者將穿刺針眼塑型成釦眼，相比於常規釦眼，其釦眼塑型成功率更高。國內許梅芳等也使用SupercathTM CLS穿刺留置針為3例患者成功建立了隧道。但是，留置針方法建立隧道也存在穿刺針眼滲血、感染、留置針脫管以及留置針發生回血阻塞等缺點。
3透析用留置針的留置時間及封管方法
目前，國內尚無留置針留置時間及封管方法的統一標準。研究顯示，尿毒症血液透析患者可使用透析用留置針留置7 d作為常規留置時間, 採用100 U/mL 肝素生理鹽水溶液3 mL正壓封管安全有效。近年來，研究報道顯示，國內透析用留置針較少使用，一些透析中心使用的是一次性留置針，每次透析結束後將留置針拔出。因此，在透析用留置針的留置時間及封管方法上應進一步地深入研究。
4小結
透析用留置針具有較好的生物相容性，能有效減少內瘻血管壁的損傷，保護內瘻血管，提高患者透析期間的舒適性和活動性，降低護士針刺傷的風險，但也存在著操作複雜等問題。筆者認為，在使用透析用留置針之前可加強對護士相關理論和操作方面的培訓，發揮透析用留置針的優勢，減少和預防內瘻併發症的發生，延長內瘻的使用壽命。同時在留置針的設計上需進一步改進以提高其使用的安全性。目前我國透析用留置針的使用及研究尚處於起步階段，在留置針穿刺方法上需制定標準化的操作流程，進一步加強對留置針留置時間、封管方法、固定等方面的研究。
