近兩年興起的CAR-T細胞療法可謂是腫瘤免疫治療中的一匹黑馬，它的出現代表了個性化癌症治療的重大進步，特別是給血液系統惡性腫瘤患者帶來重生的希望。
2017年更是被稱為CAR-T療法的元年。這是由於FDA在2017年先後批准了全球首先的兩個，也是目前僅有的兩個CAR-T細胞療法商業產品：諾華的Kymriah（淋巴瘤）與吉利德的Yescarta（白血病），由此癌症免疫治療進入了一個新時代。
絕處逢生，患者迎來新的希望
談到CAR-T免疫療法，我們不得不提到一個小女孩的名字，Emily Whitehead，美國最著名的白血病女孩。在2010年5歲，年僅5歲的Emily被診斷出患有B細胞急性淋巴性白血病，由於病情復發且十分兇猛，醫生表示無能為力，後來她的父母放手一搏，決定試試CAR-T細胞免疫療法。令人難以置信的是，CAR-T療法奏效了。迄今為止，Emily已被成功治癒8年，她也成為這一史詩級療法的代言人而載入史冊。
2019年的Emily（無癌7年）
CAR-T療法開發者Carl June博士同Emily參加活動
1 何謂CAR-T療法？
CAR-T（Chimeric antigen receptor T-cell，嵌合抗原受體T細胞）療法屬於過繼性T細胞轉移（adoptive T-cell transfer，ACT）的一種，是輸血醫學的一個新領域，涉及淋巴細胞回輸以實現抗腫瘤，抗病毒或抗炎作用。
1989年美國的Zelig Eshhar教授首次提出CAR-T療法的概念，他提出將抗體的輕重鏈連接到T細胞表面TCR的恆定區上，隨後又將scFv（T細胞表達的抗體單鏈的的可變區）替換輕重鏈，避免了多次重複的轉基因，這就是第一代CAR-T療法。
其實質是將嵌合抗原受體（CAR）導入T細胞中從而產生腫瘤特異性識別的T細胞。一旦T細胞表達這種受體，便可用單個融合分子與抗原進行特異性結合並激活T細胞。這項技術的重點在於能夠在相對較短的時間內產生大量有腫瘤殺傷效力的T細胞。
在早期臨床試驗中，CAR-T細胞療法並沒有表現出驚人的療效，然而隨著抗CD19 CAR-T細胞療法在B細胞惡性腫瘤中顯示出的巨大潛力，CAR-T產品一時間成了抗腫瘤領域的新星。目前，CAR-T已經發展至第三代，且在急性粒細胞性白血病、慢性粒細胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤中取得了顯著的療效。
2 CAR-T技術在實體瘤中的瓶頸
CAR-T細胞療法之所以在血液瘤中的療效顯著，全都得意於血液瘤的腫瘤細胞有著祖傳的靶點——CD19（只存於腫瘤細胞中而不存在於正常細胞），在治療中可以依靠此靶點帶領CAR-T細胞找到並消滅癌細胞。PBCAR269A是Precision公司的第三種同種異體嵌合抗原受體CAR-T細胞療法的候選藥物，用於治療靶向BCMA靶點的多發性骨髓瘤（藍鳥公司）。該療法計劃在今年展開I期臨床試驗。
然而，實體瘤中並沒有那麼明顯的只存在於癌細胞中而不存在於正常細胞中的靶點。因此一直以來，CAR-T細胞在治療實體瘤中的臨床療效不佳。醫學界一直希望CAR T細胞可以為更多的實體腫瘤開發出新的特異性靶點！
CAR-T療法臨床前研究又有新嘗試，進展神速
目前，隨著CAR-T代數的更迭，CAR-T在增殖、細胞因子釋放等方面有了明顯改進，這一技術終於破冰，越來越多的臨床試驗開始嘗試將CAR-T細胞療法用於實體瘤，晚期實體腫瘤患者受益於CAR-T療法不再是夢！
1 80%小鼠腫瘤完全消失！EGFRvIII CAR-T細胞"咬死"致命腦瘤
《自然》子刊Nature Biotechnology最新發表的一篇論文中，來自哈佛醫學院麻省總醫院的科學家們展示了一項抗擊大腦惡性腫瘤的研究結果。他們結合兩種新型抗癌技術——識別EGFRvIII的CAR-T細胞和新型免疫療法雙特異性T細胞接合器（BiTE），對膠質母細胞瘤展開有效攻擊。利用可產生雙特異性抗體的新型CAR-T細胞進行治療，經過3周時間，80%的小鼠表現出了“完全緩解”，腦內的腫瘤完全消失！
圖示分泌BiTE靶向EGFR的CART-EGFRvIII細胞，讓小鼠腦內的腫瘤在3周之內顯著縮小甚至完全消失
此外，由於針對EGFR的BiTE會局部地在CAR-T細胞到達的部位起作用，並不影響其他表達EGFR的正常組織，這一點研究者也在小鼠身上通過移植的人體皮膚進行了檢驗，為這種療法的安全性提供了數據。同時，研究者為這種CART.BiTE細胞申請了專利，並希望開展進一步的臨床試驗。
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利用蠍毒？CLTX-CAR-T療法精準狙擊膠質母細胞瘤！
2020年3月4日，美國希望之城國家醫療中心(City of Hope)的Micheal Barish 和Christine Brown團隊在《Science Translational Medicine（科學轉化醫學）》上發表重要工作。研究者使用蠍毒中的氯毒素修飾CAR-T細胞，發現其對膠質瘤母細胞細胞的靶向性、選擇性、安全性均大幅提升。該療法使用一種蠍子毒液的成分——氯代毒素(CLTX)，來引導T細胞靶向腦腫瘤細胞。 目前該機構還開放了該療法的第一項臨床實驗。
與傳統的CAR-T細胞相比，此項研究中的CLTX-CAR使用了一種36個氨基酸構成的多肽作為識別域序列，它來自以色列金蠍蠍毒中的氯代毒素。此前研究表明，氯毒素與膠質瘤母細胞結合能力極強。
因此，研究者在來自GBM患者切除的腫瘤組織樣本中進行實驗，比較氯毒素修飾與在研的IL13Rα2、HER2和EGFR修飾的CAR-T細胞的抗癌效力，發現CLTX-CAR-T細胞更能夠精準靶向、識別並殺死膠質瘤細胞，與靶細胞結合率遠高於其他幾種CAR-T細胞。
3 發揮巨大治療潛力！MUC1 CAR-T劍指頭頸癌
2020年1月，《Cancer Medicine（癌症醫學）》雜誌發表的一項關於以MUC1作為靶點的CAR-T療法對頭頸部鱗狀細胞癌（HNSCC）的治療效果。研究表明，這項新型CAR-T細胞療法能夠在體內誘導HNSCC的腫瘤降解，證實CAR-T在治療HNSCC患者中的潛在有效性。
該試驗中，中國研究人員首先構建了第二代CAR，並在體外驗證了細胞毒性功能，隨後發現外源添加人IL22重組蛋白可以增加MUC1表達並增強T細胞的功能，因此，研究人員又再次構建分泌IL22的第四代CAR，結果發現CAR-MUC1-IL22 T細胞對MUC1 + HNSCC細胞具有更強、更有效的細胞毒性功能，這些發現可以設計出更安全、有效的CAR-T細胞，以便將來為HNSCC患者帶來最佳治療。
圖示CAR-T細胞可在體內誘導HNSCC的腫瘤降解，圖中紅藍色為小鼠腫瘤
4 另闢蹊徑，MUC1 CAR-T療法顯著抑制乳腺癌的生長
1 MUC28z CAR-T細胞療法：三陰性乳腺癌
2019年5月24日，北卡羅來納大學夏洛特分校研究人員在《Immunol》雜誌上公佈了在異種移植模型中，單劑量的MUC28z CAR-T細胞可顯著抑制三陰性乳腺癌（TNBC）腫瘤的生長的臨床研究。
研究人員採用TAB004（一種高度特異性地針對tMUC1的單克隆抗體）工程MUC28z（一種嵌合抗原受體）融合分子來生成CAR T細胞，並對這些T細胞進行了表型和功能分析，結果發現MUC28z CAR-T細胞不管是在小鼠體內還是體外均能夠有效抑制TNBC腫瘤的生長，具有針對tMUC1陽性TNBC腫瘤的高治療潛力，並且對正常乳腺上皮細胞的損害較小。
由於tMUC1在包括胰腺導管腺癌和多種乳腺癌亞型在內的大多數上皮來源的實體瘤中廣泛表達，因此MUC28z CAR-T細胞可能會在靶向實體瘤方面廣泛應用。
2 huMNC2-CAR44 T細胞療法：轉移性乳腺癌
2019年6月24日，Minerva Biotechnologies（一家生物製藥公司，專注於開發癌症免疫療法）宣佈，美國FDA已批准huMNC2-CAR44 T細胞療法的研究性新藥申請（IND），將對huMNC2-CAR44用於轉移性乳腺癌進行臨床試驗，其靶向乳腺癌中MUC1（存在於超過75％的實體瘤癌細胞中）裂解產物MUC1 *生長因子受體。
Minerva打算在2019年底之前開始乳腺癌的臨床試驗。“我們很高興我們很快就能開始轉移性乳腺癌的人體臨床試驗，”Minerva首席執行官Cynthia Bamdad博士說。“超過95％的乳腺癌呈MUC1 *呈陽性，這種癌症免疫療法有可能為數千名與這種可怕疾病作鬥爭的患者帶來希望。”
5 鎳鈦薄膜送CAR-T細胞直接“空降”實體瘤
2019年12月9日，弗雷德哈欽森癌症研究中心的Matthias Stephan團隊在《Nature Biomedical Engineering》雜誌上發表了一項前沿研究成果，他們成功開發出一款能夠將CAR-T細胞直接“空降”至腫瘤組織周圍的金屬薄膜。
在卵巢癌小鼠臨床前模型中，與傳統靜脈注射相比，一塊裝載CAR-T免疫細胞的金屬薄膜不僅能讓腫瘤組織中的CAR-T細胞密度增加232倍，還使70%小鼠的腫瘤完全消除。
6 靶向GPC1的CAR-T細胞有望攻克實體瘤
2020年3月31日，在著名期刊《Elife》上發佈了一項最新研究，來自日本多家研究機構的研究學者開發出一種新的免疫療法，它可以消除小鼠體內的實體瘤而無不良反應。這種新開發的嵌合抗原受體（CAR）T細胞（CAR-T細胞）免疫療法可能很快在人體臨床試驗中進行測試。此外，他們使用了一種新的小鼠模型，該模型可用於在未來測試利用CAR-T細胞治療實體瘤患者的安全性、功效和作用機制。
該試驗中，研究人員們開發了一種靶向抗原glycipan-1（GPC1）的CAR-T細胞療法。這種抗原大量存在於幾種類型的人腫瘤細胞表面上，並且在正常人細胞和小鼠細胞表面上也以少量存在。當在攜帶小鼠腫瘤的小鼠身上測試CAR-T細胞時，他們發現這些CAR-T細胞有效地抑制了腫瘤的生長，而沒有引起不良副作用。實際上，對於其中的一種小鼠腫瘤而言，在5只接受CAR-T細胞治療的小鼠中，有4只至少100天完全沒有腫瘤。他們還發現，這些CAR-T細胞增強了針對除GPC1以外的其他腫瘤抗原的免疫反應。此外，研究還證實，將靶向GPC1的CAR-T細胞與免疫檢查點抑制劑一起使用可能是一種有效的癌症組合治療方法。
CAR-T療法突破實體瘤治療瓶頸，抗癌效果翻倍！
除了上述關於新型CAR-T療法應用於臨床前研究的最新進展，CAR-T療法也被越來越廣泛地應用於臨床試驗中，研究者們一次又一次地突破實體瘤的治療瓶頸，得到的抗癌效果著實令人驚豔！
1 中國研發出國際首個靶向Claudin18.2的實體瘤CAR-T療法
近兩年，我們國家的實體腫瘤取得了備受世界矚目的成績，研發出了國際上首個靶向Claudin18.2的實體瘤CAR-T療法。
2019 ASCO年會上,CAR-Claudin18.2 T 細胞治療胃癌/胰腺癌的臨床數據更新顯示，靶向claudin18.2 CAR T細胞治療12例轉移性腺癌(胃癌7例，胰腺癌5例)，未發生嚴重不良事件、治療相關死亡或嚴重神經毒性。11例評估對象中：1例(胃腺癌)完全緩解；3例(胃腺癌2例胰腺腺癌1例)部分緩解；5例病情穩定；2例病情進展；總客觀緩解率為33.3%。
並且，CAR-Claudin18.2 T 細胞治療胃癌的臨床前研究成果顯示，靶向Claudin18.2的CAR-T細胞在小鼠模型中可以完全清除胃腫瘤，且沒有發生脫靶毒性。
好消息是，這項試驗已經率先由國內胃腸道腫瘤享負盛名的北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤科開展，評估自體人源化抗claudin18.2嵌合抗原受體T細胞在晚期實體瘤中的安全性及功效。
入組標準（部分）
- 年齡18~75歲，男性或女性;
- 患有病理證實的實體瘤（即晚期胃癌，食管胃交界癌和胰腺癌）並且經標準治療失敗的受試者;
- Claudin 18.2 IHC染色陽性;
- 預計壽命>12周;
2 間皮素CAR-T細胞療法具有潛在抗腫瘤作用
間皮素為細胞表面糖蛋白，在多種腫瘤中高表達，如惡性胸膜間皮瘤、胰腺癌、卵巢癌及部分肺癌，在正常的胸膜、腹膜以及心包膜表面低表達，臨床前研究表明針對間皮素的CAR-T細胞具有潛在抗腫瘤作用。
賓夕法尼亞大學在2019年美國臨床腫瘤學會上公佈的間皮素CAR-T療法最新結果顯示，共有6名難治性轉移性胰腺導管腺癌患者成功入組，並且所有患者都接受過2次或更多次治療。這些患者每週輸注間皮素 CAR T細胞3次，總共9次劑量。結果顯示有2名患者的穩定疾病，其無進展生存時間為3.8個月和5.4個月。
因此，這種新型療法在胰腺癌患者中是具有生物學活性，這項研究仍在臨床試驗進行中（NCT03323944）。
3 MUC1 CAR-T療法在晚期精囊癌方面有成功案例
2016年發表於《Science China》上的一篇I期臨床試驗表明，以MUC1為靶點的CAR-T細胞療法在治療晚期精囊癌方面也有成功案例，下圖是治療前後的B超圖像。
圖A中灰色超聲顯示有一個明確的異質性腫瘤，回聲區（箭頭）顯示治療前腫瘤內部壞死，選擇低迴聲區（箭頭）注射CAR-T細胞。圖B表示在實時超聲引導下，注射針頭準確地插入靶區。箭頭顯示由注射的CAR-T細胞引起的凸面回聲音。圖C表示注射CAR-T細胞21d後，灰階超聲顯示注射部位無回聲（箭頭所示），提示腫瘤細胞壞死。
4 CD19 CAR-T療法重拳出擊，有效率高達93%
2020年4月1日的《新英格蘭雜誌》上MD安德森癌症中心發表了一項針對複發性/難治性套細胞淋巴瘤患者的最新研究，該研究機構的研究人員在為期1年的隨訪時間內發現，大多數對先前療法有抵抗力的複發性/難治性套細胞淋巴瘤患者可能受益於靶向CD19的嵌合抗原受體（CAR）T細胞（CAR-T）療法。
這項研究的結果格外喜人：93%的患者對CAR-T細胞療法KET-X19有反應，而67%的患者病情完全緩解！在中位隨訪中，57%的患者病情完全緩解，預計無進展生存期和總生存期分別為61%和83%。
國內CAR-T細胞治療實體瘤臨床研究進行中
除了上述關於CAR-T的突破性臨床研究外，目前國內正在積極開展實體瘤的CAR-T臨床研究。若想若想參加可以諮詢全球腫瘤醫生網醫學部申請參與CAR-T實體腫瘤的臨床試驗。
【申請流程】
1.材料初審：病理報告，一個月內影像檢查資料，近期肝腎功能報告，近期出院小結提交至全球腫瘤醫生網醫學部；
2.面診：患者本人攜帶所有的病例材料前往臨床試驗招募醫院面診（病例報告、出院小結、影像報告片子）；
3.免疫組化檢測：檢測腫瘤細胞表面抗原EGFR、MUC1和間皮素，有一個為強陽性（高表達）即可申請CAR-T療法。
小編有話說
近年來，科學家們已經做出了相當大的努力來開發新的方法攻克實體瘤的障礙，並採用優化策略用於針對這些特定適應症的CAR-T療法。我們期待著，越來越多的臨床前/臨床試驗數據能夠拼湊出一幅完整的拼圖，充分展示CAR-T細胞療法治療實體瘤的真正實力。
