近年來,心腦血管疾病已成為人類死亡的首位病因。究其緣由,與高脂血症、高血壓、糖尿病等慢性疾病的增加密切相關,尤其是高脂血症,是心腦血管疾病的主要危險因素。因此,控制好血脂,是降低心腦血管疾病風險的主要措施,但部分患者雖然將血脂控制在了正常範圍,依然發生了心肌梗死、腦梗死等心腦血管事件。那麼,血脂控制在什麼範圍,才能最大限度降低心腦血管疾病的發生風險呢?接下來,醫學莘將告訴您答案。
血脂種類眾多,包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等。每一項指標都有明確的正常範圍,高於正常範圍,均會對血管造成損害;但血脂的控制並非降到正常範圍就萬事大吉,部分指標雖然在正常範圍,依然會對身體造成一定程度的損害,低密度脂蛋白膽固醇就是其中的代表。以穩定性心絞痛患者為例,穩定性心絞痛是由於冠脈存在固定的狹窄,在心肌氧供需求顯著增加時,狹窄的冠脈不能為心肌提供充足的血供,以致心肌缺血缺氧,引起胸骨後或心前區疼痛,但在休息後或口服硝酸甘油後,心絞痛常可緩解。對於單純高脂血症患者而言,將低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以下即可,但對於穩定性心絞痛患者而言,這個降脂目標卻遠遠不夠,若以3.4mmol/L以下作為降脂目標,穩定性心絞痛可能逐步進展為不穩定性心絞痛,甚至心肌梗死。因此,對於不同的患者,低密度脂蛋白膽固醇的控制目標不一樣。
為什麼低密度脂蛋白膽固醇如此特殊呢?這需要從它的損害機制講起。低密度脂蛋白膽固醇有一個特殊稱號:壞膽固醇。之所以會被冠以如此惡名,是因為它是損害動脈內膜的主要危險因素,它通過將膽固醇轉運至動脈內膜下,加速動脈粥樣硬化的發生發展,從而增加心肌梗死與腦梗死等疾病的發生風險。人體為了平衡低密度脂蛋白膽固醇對血管的影響,賦予了另一位血脂成員一項特殊功能,這位成員就是高密度脂蛋白膽固醇,他的特殊功能就是將膽固醇從血管內膜下轉運至肝臟進行代謝,減輕對血管的損害,因此被冠以”好膽固醇“這一榮譽稱號。壞膽固醇與好膽固醇對膽固醇的轉運處於平衡狀態時,不會對血管產生太大影響,但如果壞膽固醇升高和(或)好膽固醇降低,對血管的損害則可進行性加重;其次,如果血管內膜已經被破壞,或存在其它損害動脈內膜的高危因素,如高血壓、糖尿病、吸菸等,即使壞膽固醇與好膽固醇的水平均位於正常範圍,這種平衡也難以維持,通常需要將壞膽固醇控制在更低水平,才能降低對動脈內膜的損害。
那麼,更低水平究竟是多少?低密度脂蛋白膽固醇的合適水平為低於3.4mmol/L,相關研究發現,對於有心腦血管疾病風險的患者,低密度脂蛋白膽固醇每降低1.0mmol/L,主要心血管事件的相對危險性會降低20%。針對不同的患者,低密度脂蛋白膽固醇又分為三個目標範圍,分別為低於1.8mmol/L,低於2.6mmol/L,低於3.4mmol/L。
如果已經發生了動脈粥樣硬化性心血管疾病,如心絞痛、急性冠脈綜合徵、腦卒中、短暫腦缺血發作等,此時不應以3.4mmol/L以下作為降脂目標,為了降低心血管事件再發風險,應將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下,以實現對膽固醇的逆轉運,進一步減少對動脈的損害。那麼問題來了,如果低密度脂蛋白膽固醇已經控制在1.8mmol/L以下該怎麼辦呢?如果已經控制在1.8mmol/L以下,依然發生了心血管事件,說明該降脂目標依然存在風險,在原數值上至少應再降30%。對於低密度脂蛋白膽固醇嚴重偏高的患者,短期內控制在1.8mmol/L以下難度相當大,此時可先以“原數值的50%”作為降脂目標。那麼,降低密度脂蛋白膽固醇用什麼藥好呢?他汀類藥物。目前常用的他汀有阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等。他汀類降脂藥通過抑制膽固醇的合成、增加低密度脂蛋白的分解,可使壞膽固醇至少降低25%,最高降幅可達50%,療效顯著且獲益明確。他汀的另一個作用是穩定動脈斑塊,因此也適用於動脈粥樣硬化及斑塊形成的患者,長期服用可顯著降低心肌梗死、腦梗死等心血管事件的發病風險,但使用他汀時需注意:
需要注意的是:降血脂的同時,還應同時控制好心腦血管疾病的其它高危因素,如高血壓、糖尿病、肥胖、吸菸等,才能進一步降低心肌梗死、腦梗死等發病風險。
綜上,為了降低心血管事件風險,不同的患者需將低密度脂蛋白膽固醇控制在不同的範圍:發生過心絞痛、急性冠脈綜合徵、腦卒中、短暫腦缺血發作等疾病的患者,應將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下,若已位於1.8mmol/L以下,應在原數值上應再降30%,嚴重偏高的患者,可先以“原數值的50%”作為首要降脂目標;總膽固醇≥7.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L、40歲以上的糖尿病患者、未來10年發生動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險≥10%的患者,應控制在2.6mmol/L以下,其餘患者控制在3.4mmol/L以下即可。因此,血脂的控制不能一概而論,否則發生心腦血管疾病的風險依然較高。
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