作為中華中醫藥學會中醫藥文化分會委員，張效霞教授是在一個社交群裡看到了有關柴胡注射液的新聞。
2018年5月29日，中國國家藥品監督管理局發佈了《關於修訂柴胡注射液說明書的公告(2018年第26號)》，要求柴胡注射液說明書增加警示語，修訂增加“不良反應”、“禁忌”、“注意事項”等項目中的內容。新加上的文字包括“禁止超功能主治用藥”和“本品不良反應包括過敏性休克，應在有搶救條件的醫療機構使用”等。
最重要的四個字是“兒童禁用”。
張效霞的第一反應是“太好了”。他曾是臨床醫生，對柴胡注射液的態度一直比較謹慎。比起中藥注射劑，他還是更接受傳統的湯劑和丸劑。
傳統中藥沒有注射劑
在針對柴胡注射液的公告發出之前，知名藥師冀連梅就已經察覺到一些跡象。
去年11月，藥監局要求對生脈注射液說明書增加“新生兒、嬰幼兒禁用”、“孕婦禁用”等警示語。今年4月，參麥注射液的說明書也被要求標註“新生兒、嬰幼兒禁用”。
今年5月29日到6月12日，兩週的時間裡，三種中藥注射劑的說明書修改公告相繼發佈。柴胡注射液兒童禁用，雙黃連注射劑不能再給4歲以下兒童使用，丹參注射劑的“不良反應”、“禁忌”和“注意事項”裡，則加入了“新生兒、嬰幼兒、孕婦禁用”等內容。
“這說明，國家越來越重視對中藥注射劑的監管了。”冀連梅說。一直以來，這位執業西藥師都致力於向公眾普及安全合理用藥的知識，去年她創建了一個用藥諮詢的平臺，中藥注射劑是她“明確反對醫務人員給患者使用”的藥物之一。
據冀連梅解釋，中藥注射劑往往來源複雜，又不要求提純到單一成分，比如柴胡注射液中的糠醛、正己醛、辛烯醛、檸檬烯等多種揮發油成分容易產生熱原，“這是中藥注射液先天的缺陷”。
國家藥品不良反應監測年度報告數據顯示，2017年中藥不良反應/事件報告中，注射劑所佔的比例是54.6%。柴胡注射液的不良反應大多是即髮型或速髮型，臨床主要表現為寒戰、發熱、心悸、胸悶、呼吸困難、呼吸急促、噁心、嘔吐、過敏(樣)反應、皮疹、瘙癢等。嚴重時，患者甚至會出現過敏性休克。
這次會修訂柴胡注射液藥品說明書，是因為柴胡注射液的不良反應報告數量呈增長趨勢。
其中，有關兒童的嚴重報告較多。“為保證兒童的用藥安全，提出相關監管措施。”
長期以來，柴胡注射液的藥品說明書中只有成人的用法用量，缺乏系統的兒童用藥研究證據。
柴胡注射液誕生於特定歷史背景下，它的臨床安全性和有效性證據，都需要進一步確證和完善。
事實上，柴胡注射液是我國第一個中藥注射劑。在將近80年的使用過程中，它一直被當作感冒退燒的特效藥。
時任第十八集團軍一二九師衛生部部長的錢信忠建議，將柴胡進行蒸餾提取製成針劑，根據地製藥廠研究室主任韓剛和李昕等人，便開始設計方案。第二年，在韓剛的帶領下，醫務人員和研究者將柴胡蒸餾提純，製成了供肌肉注射的中藥注射劑。當時，根據地的藥廠每月要生產10萬盒左右柴胡注射液，才能滿足部隊的需求。
1954年，當初研發柴胡注射液的利華製藥廠演變為武漢製藥廠，開始對柴胡注射液進行進一步的研究和臨床應用。柴胡注射液成為我國工業化生產的第一種中藥注射劑，被大規模生產。
如今他在山東中醫藥大學中醫文獻研究所從事研究工作，曾在一篇文章中詳細梳理了柴胡注射液的發展歷程。
“傳統的中醫概念裡，從來都沒有注射劑。”這位入行33年的老中醫說。
“既危險又不負責任”
在張效霞看來，給藥途徑的原則是能口服就不要肌肉注射，能肌肉注射就不要靜脈注射，需要根據適應症嚴格掌握，按照病情的嚴重和緊急程度遞進。而中藥注射劑往往成分複雜，“純度不夠”，臨床上的濫用“既危險又不負責任”。
在冀連梅創建的用藥諮詢平臺上，也有許多家長提交了關於柴胡注射液過敏反應的諮詢案例。她注意到，這些案例一半以上都發生在鄉鎮一級的衛生所，或偏遠的小城市。有個1歲的男孩發燒，醫生開出來的藥單裡包括熱毒寧、利巴韋林和柴胡注射劑。她認為這都是“不該給兒童使用的藥”。
同一時期，中藥注射劑被認為是無毒副作用的“靈藥”，在一些文章中被描述為“逐漸消除了普通消費者對抗生素的依賴”。
近3年國家藥品不良反應監測年度報告裡，中藥注射劑同期增長率呈下降趨勢。“然而中藥注射劑的主要風險與其他注射劑基本一致。”中藥注射劑的臨床使用量“居高不下”，這是導致不良反應發生人數增加的原因之一。此外，對中藥注射劑的使用還存在“超說明書適應症、不謹慎聯合用藥、未嚴格遵從臨床操作規程使用”等情況，這也增加了不良反應發生的風險。
“尚不明確”的東西需要搞清楚
一般而言，兒童處於特殊生理發育階段，對注射劑耐受程度低，更容易發生嚴重的不良反應。當孩子患病時，家長“治病心切”，也更傾向於要求醫生“打針”。然而，這背離了“注射劑用於搶救危重病人的初衷”。
《中西醫結合學報》2010年12月發表的一篇論文中，收錄了83篇相關文獻中203個柴胡注射液的不良反應或不良事件。其中，患者年齡最大的65歲，最小的只有3個月。
其他中藥注射劑也曾出現過致死的例子。2006年，武漢一名3歲女孩在靜脈滴注魚腥草注射液時產生過敏性休克並死亡。
“使用中藥注射劑前應仔細詢問過敏史，過敏體質者應慎用。使用過程中應加強用藥監護，密切觀察用藥反應，特別是開始30分鐘。發現異常，立即停藥，採用積極救治措施，救治患者。”藥監局表示。
青黴素等抗生素注射前需要先進行皮試，中藥注射劑在使用前，除了患者自述，並沒有其他已經形成程序的、確認是否過敏的機制。
為了監測中藥注射劑的不良反應事件，相關部門建立了日監測、周彙總、季度彙總與年度彙總制度，“強化中藥注射劑不良反應監測，基於監測數據及時開展分析評價工作”。近5年來，針對不良反應報告數量較多的中藥注射劑，相關部門採取的措施是“要求完善說明書”等措施以“控制風險”。目前藥監局通過通告或其他方式修改的藥品說明書裡，已經覆蓋了中藥注射劑藥品不良反應報告排名前30的品種。
在張效霞看來，藥監局對中藥注射液嚴格管理，反而可以規範中醫藥的發展，把很多“尚不明確”的東西搞清楚。
她舉了青蒿素的例子。這種藥品的研發源自東晉葛洪《肘後備急方》。用冀連梅的話說，從青蒿中提取青蒿素所使用的提純、製藥手段並非專屬於西醫，而是“現代醫學”，無須將中西醫劃成涇渭分明的兩端。這樣的藥品，才是真正“療效確切、質量可控的現代藥品”。
“這是中藥注射液的唯一出路。”冀連梅說。
據《中國青年報》 張渺
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