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覃彩丽，张福勇
这不，今天又来了一位既简单又复杂的门诊病人：老年女性，以反复血尿、牙龈出血就诊，在外院曾先后被诊断为血友病乙，获得性Ⅸ因子缺乏症（药物引起？），经过老师一番“拨云见日”的努力，终于给她明确了诊断：
抗凝血类灭鼠药中毒！
案例经过
1．现病史：
2．既往史：
高血压10年余，未规律诊治，风湿性关节炎病史10年余。青霉素过敏，已绝经。
3．体格检查：
神志清醒，精神一般，对答切题，双上肢抽血处可见瘀斑，余未见。心肺腹：（-）。
4．实验室检查：
2018年3月15日在我院门诊查凝血七项，凝血因子全套，结果如表1、表2所示。血常规：血红蛋白104g/L，白细胞10.84×109/L，血小板256×109/L；肝肾功能未见明显异常。
表1：患者凝血七项结果
项目 | 结果 | 单位 | 参考区间 |
PT | 77.3 | s | 9-15 |
Fg | 4.16 | g/L | 2-5 |
APTT | 35.6 | s | 23-40 |
TT | 13.7 | s | 9-15 |
D-Dimer | 199 | ng/mL | 0-450 |
FDP | 3.08 | μg/mL | 0-5 |
AT | 125 | % | 80-120 |
表2：患者凝血因子全套结果
项目 | 结果 | 单位 | 参考区间 |
VIII因子活性 | 214.6 | % | 78-128 |
IX因子活性 | 36.5 | % | 68-128 |
XI因子活性 | 34.4 | % | 82-118 |
XII因子活性 | 95.5 | % | 78-112 |
II因子活性 | 26.1 | % | 79-131 |
V因子活性 | 87.1 | % | 62-139 |
VII因子活性 | 1.4 | % | 50-129 |
X因子活性 | 16.7 | % | 77-131 |
处理经过：
我们第一次接触到这个患者，她表现为单独PT延长，第一反应考虑：①凝血因子VII缺乏症？②凝血因子VII抑制物？于是对PT作纠正试验：PT（1:1混合-即刻）：13.4s，PT（1:1混合-2h）：15.8s。凝血因子全套结果出来后，主要表现为凝血因子II、VII、IX、X、XI降低，此时，我们侧重考虑：①维生素K依赖凝血因子缺乏？②凝血因子VII抑制物干扰了依赖PT途径检测的凝血因子？针对第2点考虑，我们对凝血因子II进行了4倍稀释，结果为28%，而稀释前为26.1%，似乎差异不大（但一个稀释度还是缺乏说服力），而文献检索并未发现凝血因子VII抑制物的相关报道。
图1：患者血液毒物分析报告
案列分析
1．该患者为何曾被怀疑为血友病乙，获得性IX因子缺乏症？
2．该患者初始发病PT、APTT同时延长，为何辗转到我院后表现为仅PT延长，而APTT正常？
总结
参考文献
[1]陈海飞.非婴儿获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症的临床和实验研究[D].苏州大学,2013.
[2]王迎,杨仁池,刘永泽,季林祥.抗凝血杀鼠药中毒九例临床观察[J].中华劳动卫生职业病杂志,2006(06):379.
[3]廖桂萍,尹晓林,王丽,孔祥敬,陈永升,张新华.出血合并血栓形成为表现的获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症1例[J].临床血液学杂志,2014,27(03):432-433.
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