強迫症在普通人群終身患病率為1%-3%，其中30%-40%的強迫症患者會發展成難治性強迫症。目前對難治性強迫症的定義沒有統一的標準，近幾年報道的文獻大多數採用的是 Koran 等的觀點，指經2種SRI至少治療3 個月後 Yale-Brown強迫量表評分（YBOCS）下降率仍＜25%的強迫症。目前治療難治性強迫症的方法主要分為藥物治療、心理治療、物理治療、手術治療4個方面。
1、聯合非典型抗精神病藥物
英國國家衛生與臨床優化研究所（NationalInstitute for Health and Clinical Excellence，NICE）推薦非典型抗精神病藥物可作為治療難治性強迫症的一類增效劑使用。
最具代表性的有阿立哌唑、利培酮等。阿立哌唑和利培酮主要通過作用於多巴胺D2受體以及5-HT 受體，輔助增加治療難治性強迫症的療效。服用阿立哌唑的患者在治療過程中主要會出現頭痛、焦慮、失眠等不良反應，而服用利培酮出現的不良反應主要是靜坐不能、心動過速、失眠，但由於治療過程中服用阿立哌唑或利培酮劑量較小，不良反應輕微，患者可耐受。
帕利哌酮又稱 9-羥利培酮，是利培酮經肝臟代謝後的產物。一項隨機對照研究顯示，小劑量帕利哌酮緩釋片聯合SSRIs治療難治性強迫症較單用SSRIs有效，且安全性相當。
齊拉西酮對多巴胺D2、5-HT2A具有拮抗作用，有研究證實其能夠輔助治療難治性強迫症。有嚴重心血管疾病史，如QT間期延長、近期內的急性心肌梗死、失代償性心衰或者心律失常的患者，應避免接受此藥的治療。
氯氮平治療難治性強迫症的效果存在爭議，早前有研究顯示氯氮平治療難治性強迫症有效，但是近期的一篇回顧性研究顯示氯氮平能夠引發或加重強迫症狀。喹硫平、奧氮平雖也大量運用於治療難治性強迫症的研究，但目前尚未發現明顯的療效。
2、聯合典型抗精神病藥物
氟哌啶醇作為輔助治療難治性強迫症有效早已被證實，但其不良反應大，患者不易耐受，因此限制了使用。
3、聯合穀氨酸能藥物
穀氨酸是皮質-紋狀體-丘腦-皮質環路中很重要的神經遞質，證據表明皮質-紋狀體-丘腦-皮質環路中，穀氨酸傳導紊亂在強迫症的病理機理中發揮重要的作用。一篇系統評價指出穀氨酸能藥物能夠輔助治療強迫症，特別是針對難治性強迫症患者有較好的療效。
4、聯合β受體阻滯劑
美國精神病學學會（American Psychiatric Association，APA）實用治療指南建議，當一線、二線治療策略對強迫症的效果均不明顯時，可以考慮使用β受體阻滯劑等三線用藥，其中最具有代表性的是吲哚洛爾。吲哚洛爾除了通過β受體阻斷髮揮降壓作用外，同時也是一種有效的5-HT再攝取受體拮抗劑。最新一篇關於吲哚洛爾輔助治療強迫症的Meta分析指出，吲哚洛爾對治療強迫症有效。
5、聯合其他藥物
多項隨機對照試驗稱SRI聯合丁螺環酮治療難治性強迫症療效好，起效快，不良反應主要是噁心、嘔吐、嗜睡、厭食等，但是一般發生在治療早期，多為輕度，患者可耐受。一項隨機雙盲對照研究表明SRI聯合拉莫三嗪可治療難治性強迫症，但也有研究顯示拉莫三嗪作為輔助治療強迫症無效。陶德榮研究得出，艾司西酞普聯合文拉法辛治療難治性強迫症，療效較單一使用艾司西酞普蘭的效果好，且不良反應輕微。個案報道氯硝西泮能夠輔助治療嚴重的青少年強迫症。
強迫症常見的心理治療主要有森田治療、認知行為療法、精神分析療法、現實療法。而難治性強迫症與此不同，主要包括序貫心理療法、結構式家庭療法、“電影觀”短程內觀療法。
1、重複經顱磁刺激（repetitivetranscranial magnetic stimulation，rTMS）
近年來有研究發現，難治性強迫症患者疾病嚴重程度與前額葉內側皮質抑制功能緊密相關，其皮質血流灌注和代謝較常人明顯增加。而rTMS主要是通過改變刺激頻率，達到興奮局部大腦皮質功能的目的，是一種無創腦刺激的干預方法。近期的Meta分析表明rTMS組相比假刺激組，能夠改善強迫症狀。
2、無抽搐電休克
Wahlund等研究顯示無抽搐電休克可使腦內5-HT受體敏感性下降及再攝取減少，使突觸後的5-HT 濃度增高從而改善強迫症狀。一系統回顧得出結果：60%的病例報告對無抽搐電休克治療表現出積極回應。
3、針刺療法
在祖國醫學中強迫症屬於“鬱證”的範疇，病理機理為情志不舒，擾亂元神導致神不守舍，肝失疏洩，故治療重點在於醒腦調神，通絡開竅。李愛鳳等將60例難治性強迫症患者隨機分為研究組（帕羅西汀+針刺）和對照組（帕羅西汀），研究組的針刺穴位主要包括內關、三陰交、百會、夾脊4穴。經過8周治療後，針刺合併帕羅西汀治療難治性強迫症可提高療效，且安全性好。
一項隨機對照試驗表明電針聯合rTMS治療難治性強迫症有明顯療效，且療效明顯優於單純電針治療組，同時也肯定了 rTMS 針對難治性強迫症的輔助療效。
臨床上主要採用的手術治療方式有扣帶前回毀損術、內囊前肢毀損術和腦深部電刺激系統 （deepbrain stimulation，DBS）植入術。一篇Meta分析指出手術治療對難治性強迫症的短期及長期療效均有顯著的影響。但是由於毀損術有開顱、創傷以及對腦組織永久破壞、注意和執行功能受損等缺點，因此在臨床上的使用非常受限，而 DBS 植入術有著可逆性和可調節的優點，可避免常規手術引起的不良反應，因此被廣泛使用。
閱讀更多 大話精神 的文章
