神經阻滯性惡性綜合徵(NMS)是一種潛在致命的藥物不良反應，影響0.2%至3.2%的精神科住院患者。儘管NMS是一種公認的疾病，但其發病機制仍不完全清楚。雖然已經確定了許多危險因素，但預測哪些患者會發展成NMS以及何時發病，仍然非常困難。本文報告了一個NMS的病例，並結合現有文獻討論了可能的病因。
病例
一名患有分裂情感障礙的57歲女性，因服用過量的cyamemazine 750 mg（第一代吩噻嗪類抗精神病藥）和樂卡地平300mg（抗高血壓類鈣通道阻滯劑)自殺未遂而入住急診科。
患者有肥胖史(體重指數33kg/m2)、阻塞性睡眠呼吸暫停、膽囊切除術、控制良好的高血壓、2型糖尿病和高脂血症等病史，曾服用比索洛爾、樂卡地平、阿託伐他汀和二甲雙胍。為了控制她的精神分裂症症狀，醫生給的處方是每月給她注射300毫克珠氯噻醇癸酸酯(zuclopenthixol decanoate，一種長效注射抗精神病藥)和每天50毫克氰甲丙嗪 。
她到達急診室後無症狀，但隨後發生了血管麻痺綜合徵，進入重症監護病房(ICU)並接受靜脈注射去甲腎上腺素4mg/小時的降壓治療。在住院3天后，被轉送到精神科病房。
調查
在進入精神科病房時，她表現為伴有輕度焦慮和精神運動性激越的抑鬱，沒有自殺意念或精神病症狀的證據。血液檢測正常，但肝功能持續紊亂（天冬氨酸轉氨酶AST=59IU/L;丙氨酸轉氨酶(ALT=30IU/L)。繼續使用珠氯噻醇癸酸酯，並重新啟動氰甲丙嗪(每日25-75毫克)，用於抗精神病藥物預防。開始使用艾司西酞普蘭(每日10毫克)治療抑鬱症狀。
在精神科病房入院五週後，發生了用藥錯誤，她沒有服用珠氯噻醇癸酸酯，而是服用了100毫克的zuclopenthixol intramuscularly(該藥物的速效形式)。第二天，她表現出嚴重的混亂，持續了6天。沒有證據表明有體溫過高、植物神經功能紊亂、肌酸激酶(CK)或白細胞計數(WCC)升高。將珠氯噻醇癸酸酯暫停2個月，然後以片劑形式重新開始（zuclopenthixol dihydrochloride;在2周內每天滴定5至40mg）。在再次使用zuclopenthixol前一週，Cyamemazine以低劑量(每天50毫克到100毫克)繼續服用。重新服用zuclopenthixol後，最初的耐受性很好，並改善了她的焦慮和抑鬱症狀。
但兩週後，她出現了臨床上乾燥的粘膜脫水和皮膚彈性降低。生化分析顯示血清肌酐增加(141µmol/L)和高鈉血癥(151mmol /L)，她開始進行靜脈輸液。兩天後，發生昏迷、高熱(39.4°C)、持續性高血壓(160/98毫米汞柱)和嚴重的肌肉僵硬。她被轉移到ICU，血液測試顯示出紊亂的CK (6326IU/L),WCC（14000/mm3），鈉（153 mmol/L），肌酐（117μmol/L），纖維蛋白原（551g/L）和肝細胞增殖的證據（AST=158 IU/L和ALT=76 IU/L）。腦電圖，頭部CT掃描，腰椎穿刺，血培養和尿液分析均不顯著。
結果和隨訪
對NMS進行了臨床診斷。所有的抗精神病藥都停用，她在ICU度過了10天的時間，接受了補液治療，肌肉鬆弛劑和常規的苯二氮平藥物(每天30毫克奧西泮)，她的神經症狀和混亂完全緩解。在被轉回精神科病房後，她沒有重新開始服用抗精神病藥物，而是接受了一段電休克治療。這使她的精神病症狀在第三期(NMS發生後20天)得到顯著改善。在NMS發作11個月後的隨訪中，她的神經系統保持正常，並且在沒有抗精神病藥物的情況下維持電休克治療，仍然可以部分控制她的分裂情感性症狀。
討論
本文描述了在6周內兩次接受過量抗精神病藥物治療後發生紊亂的NMS病例：第一次是在試圖自殺的情況下，第二次是由於管理錯誤意外的過量服藥。根據《精神障礙診斷與統計手冊》(DSM-5)，NMS的診斷需要滿足以下主要標準：(1)暴露於多巴胺阻滯劑，(2)嚴重的肌肉僵硬和(3)發熱，以及10項次要標準中的至少2項。本文患者符合了所有的主要標準，以及7個次要標準(CK升高，出汗，心動過速，血壓和心率增加，意識改變和白細胞增多)。雖然患者清楚地顯示出NMS的典型特徵，但有幾個非典型性方面值得關注。
值得注意的是，患者直到用藥過量2個月後才出現NMS。這是令人驚訝的，因為肌內注射珠氯噻醇癸酸酯會在24-48小時後產生最大的血清濃度，血漿消除半衰期約為20小時。此外，在藥物錯誤發生前後，NMS還存在其他危險因素，包括兩種第一代抗精神病藥物和精神運動激越治療。
在本例中，急性腎功能衰竭(ARF)和肝細胞溶解不是NMS的後遺症。相反，它們早於NMS，因此可能通過損害zuclopenthixol的代謝和排洩導致藥物血清濃度升高而起到致病作用。同樣值得注意的是，艾司西酞普蘭是一種細胞色素P450 2D6酶抑制劑，在NMS發展的時候就被開了處方，因此可能導致了zuclopenthixol的血清濃度升高。
NMS的發病機制被認為是多種神經化學和神經內分泌系統失調的複雜級聯，最終發展為終末期代謝紊亂綜合徵。中樞多巴胺能阻斷理論已被提出用於解釋涉及紋狀體和下丘腦多巴胺受體的NMS。也有證據表明，交感神經系統的失調至少可以解釋NMS的一些特徵。最後，最近提出了一種NMS的神經免疫學解釋，暗示了促炎細胞因子的作用。在本文的病例報告中，纖維蛋白原(一種急性期蛋白)的升高與後來的假設一致，患者的脫水可能起到炎症刺激的作用。
啟示
患者在接受抗精神病藥治療幾年後可能會出現NMS。此外，NMS可能隨時發生，特別是存在其他危險因素時，如脫水。存在ARF的NMS，死亡風險約50%；因此，服用抗精神病藥物的患者出現脫水時，臨床醫生要保持警惕。
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