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◎ 華稅稅務稽查組整理/評論
[摘要]醫藥代表王彬告訴時代財經，現實中一般藥品幾乎所有的流通環節都需要疏通關係，這就形成了一個包括官員、醫生、醫院、藥企、科室以及醫藥經銷商在內的灰色利益鏈。
2015年，1.41億元；2016年，2.31億元；2017年，5.83億元，同比增幅高達152.52%。
隨著疫苗事件的發酵，長生生物快速增長且數目龐大的銷售費用也備受外界關注。詭異的是，儘管長生生物2017年銷售費用在營業成本中的佔比高達60.29%，但該公司僅有25名銷售人員，也就是說，人均消費支出達到2331.85萬元。
根據目前最新的消息，這項“通過推廣服務團隊將產品銷售給疾控中心，部分出口”的銷售費用，主要流向地方推廣商、地方各級疾控部門以及相關學術研討會等形式的疏通關係渠道上。
多位醫藥界人士告訴時代財經，這是醫藥行業的常態。因此，也就不難理解在醫療保健行業290家上市企業中，2017年銷售費用高達1772億元，而研發投入僅319億元。
那麼，藥企鉅額的銷售費用是如何一步步攀升的？
一出廠就尋租
中國的藥品大約有78%銷往醫院，這部分以處方藥（Rx）為主，其餘22%藥品則銷往零售藥店，這部分以非處方藥（OTC）為主。
據瞭解，所有銷往醫院的藥品，須由當地省級藥品採購管理部門統一競價採購，形成藥品目錄和招標價格，而醫院就從省級政府核定的藥品目錄中選擇藥品。在2017年之前，醫院可在招標價格的基礎上加價15%銷售給患者，以此來彌補掛號以及醫療技術費用的不足，也就是業內所謂的“以藥養醫”。
不過，自2017年5月公立醫院取消藥品加成之後，所有公立醫院只能按照招標價格採購藥品，並且購進價即是銷售價。
“在零差價的作用下，誰的藥品供貨價格高、回扣空間大，誰的藥就賣得好。”醫藥代表王彬告訴時代財經，正是這進一步導致了“藥價虛高”的局面。
藥價虛高到什麼程度呢？以山東方明藥業為例，央視記者調查發現，該企業生產的規格為2毫升20毫克的鹽酸奈福泮注射液，出廠價為每支0.32元，中標價為18.49元，醫院零售價為21.26元，中間利潤竟然高達6500%以上。
王彬坦言，由於政府招標掛網有專人操作，藥企為了抬高中標價格，往往不擇手段。“掛網招標的價格要為下面各個市、縣的客戶維護預留成本，因此中標價格一定要高。”
他還表示，雖然表面上國家嚴格禁止藥物加價和灰色交易，但在現實中，一般藥品自出廠開始，幾乎所有的流通環節都需要疏通關係，這就形成了一個包括官員、醫生、醫院、藥企、科室以及醫藥經銷商在內的灰色利益鏈。“為了打通各個部門和領導的關係，一般企業也都有專門負責此事的政府事務部，而這部分的支出都算在銷售費用中。”
過了政府競標、醫院採購環節，已進入醫院藥房的藥品也需要企業時常“關照”。
李穎是某兒童藥公司的醫藥代表，她日常活躍於各大醫院兒科中心，趁醫生有空的間隙便跑去混個臉熟。在病人少的時候，她還會找醫生了解開了哪些藥，是否有她們公司的產品並跟進病例分析。
李穎認為，醫生把握著患者吃哪個公司的藥，因此逢年過節的頻繁拜訪是必不可少的。她透露，在拜訪醫生的時候也會經常碰到同行，他們通過自己的特殊渠道，查到每個醫生開出的藥量，然後按量計費。
不過，近期李穎覺得直接給醫生返利越來越難，過去一瓶藥給返利醫生5元，現在只有2元，而在政策和醫院的監管下，醫院裡“謝絕醫藥代表入內”的提示也越來越多。這樣的背景下，李穎她們將更多操作費用花在了“學術推廣”上，而“學術推廣”也正在成為消耗藥企銷售費用的另一支主力軍。
以長生生物為例，2018年7月6日，長生生物副總經理張友奎、銷售總監楊鳴雯與山東省疾控中心副書記、副主任徐愛強等來自山東省200多個縣的疾控機構領導以及相關科室負責人400多人，共同在煙臺出席“山東省2018年流感防控研討會”。而在一週後，楊鳴雯又出現在了 “吉林省流感預防與控制學術研討會”，這場由吉林省預防醫學會和吉林省疾病預防控制中心聯合主辦的活動，長生生物同樣是協辦單位。
不僅是各類研討會，李穎向時代財經透露，醫院系統每年會舉行的科室年會，同樣也是藥企重金投入宣傳的機會。“一次兒科年會下來，我們要投入幾萬甚至十幾萬費用。”
零售環節也淪陷
隨著國家取消“以藥養醫”以及健全藥品供應保障制度，越來越多的處方藥正在走向零售藥店。但在這個環節，藥企依然難以擺脫各項銷售開支。
某上市藥企區域經理楊勇坦言，目前國家政策鼓勵連鎖零售，但在“大魚吃小魚”的過程中，零售企業往往找廠家索取更多資源。
例如在2017年，連鎖藥店大參林一共新增了633家門店，大參林還規劃2018年在全國範圍內自建門店約700家，參股併購門店約800家。
“新店開張，甚至進行促銷活動讓利、會員回饋等方式，表面上降低了毛利潤，但零售企業經常要求生產廠家贊助。”楊勇告訴時代財經，一般藥品出廠後到一級、二級經銷商，光是配送費就達到藥品銷售價格的6%，而零售終端對毛利的要求高，品牌藥會增加40%左右的綜合毛利，對於名氣相對較小的藥企所出的藥，甚至拿到80%的毛利。
而王彬則表示，OTC藥品交易流程中，利潤最大的是藥店，部分藥品可以拿到100%甚至200%的利潤，批發商一般也就賺取10%左右。
大參林集團2017年年報指出，隨著醫藥零售行業集中度的提升，未來幾年上市龍頭企業將藉助資本、品牌以及供應鏈優勢，不斷新建和併購，進行連鎖化的複製。而這也意味著零售企業之間的競爭日趨激烈，生產廠家投向零售端的銷售費用也將進一步增加。
灰色鏈條為何難監管？
在業內看來，假如以中標價為基數，藥品在公立醫院的銷售過程中，利益構成大致如下：製造、流通的成本以及利潤僅佔35%左右，而醫生回扣、客戶關係維護、招標採購公關等隱形成本及利潤則高達65%以上。而這筆龐大的灰色開支通過轉嫁到藥品價格，最終還是由普通消費者買單。
為了減少在流通環節支出，降低藥物價格，2016年國務院曾印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，積極鼓勵公立醫院推行“兩票制”。所謂“兩票制”，即藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，用兩票替代市場通行的“三票”“四票”，甚至“七票”“八票”，旨在壓減流通環節中間商的層層加價。
不過石家莊國稅局的一項調查發現，實行“兩票制”後，部分國內製藥企業銷售費用迅速佔到了營業收入的60%左右，這個數據遠高於“兩票制”實行之前的佔比。
王彬指出，這主要是將從前分攤到各個流通環節的藥品“回扣”上溯到了藥企，而藥企將這些開支通過“高開”來實現，進一步導致了藥價虛高、藥企財務合規和稅務合規壓力劇增。
對醫院來說，收取藥品加成成為了經費的重要來源，但2017年取消藥品加成後，相應的財政補償機制並沒有跟進。對此，中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南告訴時代財經，藥企銷售成本高、藥價虛高的關鍵問題是沒有從根本上解決“以藥養醫”。“由於醫療服務的價格和市場價格、成本相比差距較大，醫療機構一定會通過藥品、檢查、耗材等方式得到補償，而藥品流通環節留下來的價格空間，很大程度上就是補償醫療服務的不足。”
此外，中國社科院公共政策研究中心主任朱恆鵬指出，公立醫院及其醫生有市場定價權，但政府管住了醫療服務價格，卻沒有管住醫生開藥，於是醫生就把這個市場的定價權轉移到藥價中去了。
從監管措施來看，浙江省社會科學院調研中心主任楊建華指出，“目前的監管制度是自家人查自家人，很難從根本上消除醫藥領域的腐敗問題。”他認為，醫療回扣事件發生後，衛生行政主管部門介入調查，但公立醫院本身是衛生系統的重要單位，因此主管部門往往大事化小、小事化了。
“真正要解決這方面問題，需要深入醫療體制改革，建立合理的醫療服務價格和醫院、醫生的收入補償機制，只有這樣他們才不需要依靠藥品、耗材和檢查來轉嫁費用。”蔡江南向時代財經指出，只有加強監管，健全相關的法制制度，多管齊下才能解決這一問題。（應採訪對象要求，文中王彬、李穎、楊勇為化名）
華稅點評:儘管目前的藥品流通制度還需要不斷完善，但藥企健康發展離不開合規納稅，不能寄希望於繼續採取帶金銷售的模式並用不合規的發票處理來消化銷售費用，這樣虛開發票的風險無疑會越來越大。當務之急，藥企一方面還是要加強發票和憑證管理杜絕虛開風險，二是可以通過充分利用醫藥行業和高科技企業等等相關行業和地方的稅收優惠來降低稅負。
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