切勿「因噎廢食」：阿司匹林一級預防出血風險可防可控

近日新發表了兩項阿司匹林一級預防研究ASCEND和ARRIVE，關於出血風險的安全性結果令阿司匹林一度處於爭議的風尖浪口。循證醫學時代，新證據層出不窮、眼花繚亂，臨床醫師更需謹慎分析、客觀對待。本文深入解讀數據，以供臨床參考。分析表明，阿司匹林在合理規範用於動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）一級預防時，其出血風險完全可防、可控、可接受！

研究要點回顧

1

ASCEND研究證實，阿司匹林100 mg/d用於糖尿病患者的一級預防，可顯著降低首次嚴重ASCVD事件發生風險12%（8.5% vs. 9.6%，P=0.01），同時增加主要大出血風險29%（4.1% vs. 3.2%，P=0.003）^[1]。

2

ARRIVE研究顯示，阿司匹林100 mg/d用於心血管疾病中危患者的一級預防時，顯著降低符合方案（PP）人群心肌梗死風險43%，增加胃腸道出血事件（大多數為輕微出血）風險（HR=2.11，P=0.0007）^[2]

安心！阿司匹林不增加致死/致殘性出血風險

雖然以上兩項研究均顯示阿司匹林增加出血風險，但細究出血類型和嚴重程度，不難發現，阿司匹林並不增加致死/致殘性出血風險，這一點尤為重要。畢竟，在權衡獲益風險時，血栓性事件可能致死、致殘，後果更為嚴重！

ASCEND研究中，阿司匹林與安慰劑組的致死性和致殘性出血（顱內出血和眼底出血）差異無統計學意義，主要增加了消化道出血的風險（圖1）。而且，該研究關於出血風險的統計分類較為籠統，所有胃腸道出血均歸為major bleeding範疇，可能高估了大出血的風險。相一致的是，在ARRIVE研究中，阿司匹林未增加嚴重不良事件和總體不良事件風險，主要增加輕微胃腸道出血，提示其總體安全性良好（圖2）。

圖1. ASCEND研究中阿司匹林vs安慰劑大出血情況

圖2. ARRIVE研究中阿司匹林未增加嚴重或總體不良事件

安全！胃腸道出血可防可控

出血是所有抗栓藥物（包括阿司匹林）的共同不良反應，阿司匹林主要通過局部消化道黏膜刺激和全身抗栓性導致胃腸道出血風險增加，主要以上消化道出血為主。目前臨床公認，胃腸道出血是阿司匹林引起出血風險增加的最常見類型，最新研究結果再次證實了這一點。ASCEND研究結果中，增加出血風險大部分為胃腸道出血（41%），提示消化道出血是大出血事件增加的最重要來源之一。ARRIVE研究中，雖然阿司匹林增加消化道出血風險，但絕大多數為輕微事件，在臨床上可防可控。

識別消化道出血高危人群

臨床醫師在應用阿司匹林進行一級預防時，會特別關注患者的胃腸道不良反應相關問題，積極識別消化道損傷的高危人群，並及時給予相應的防護策略。然而，ASCEND研究在分析出血風險數據時，並未排除出血高風險人群，這與臨床實踐相悖。

既往大量流行病學和臨床研究表明，阿司匹林在正常情況下引起消化道出血風險很低，但在高危人群中的出血風險明顯升高。與消化道出血相關的危險因素包括：高齡；有消化道出血、潰瘍病史；有消化不良或有胃食管反流症狀；雙聯抗血小板治療（DAPT）的患者；合用華法林等抗凝藥物的患者；合用非甾體消炎藥（NSAIDs）或糖皮質激素的患者；存在幽門螺桿菌（Hp）感染、吸菸、飲酒等危險因素者^[3]。

預防應用質子泵抑制劑（PPI）

對於消化道出血的高危人群，應合理預防應用PPI或H₂受體拮抗劑（H

圖3. 預防阿司匹林相關消化道出血的篩查和處理流程

規範應用阿司匹林

阿司匹林相關出血與劑型、劑量均相關。阿司匹林腸溶片空腹服用，可減少胃內停留時間，很大程度上減輕和避免藥物對上消化道黏膜的刺激和損傷。出血呈劑量依賴性，目前我國指南推薦阿司匹林進行ASCVD一級預防的劑量為低劑量（75~100 mg/d）。

根據出血情況及時處理

在應用阿司匹林進行一級預防時，一旦發生消化道出血，在處理出血的同時，可暫時停藥。停藥3~5天后，如出血情況穩定，應及時啟動阿司匹林治療，尤其是心血管高危患者。

結語

阿司匹林合理規範用於ASCVD一級預防時，其出血風險完全可防、可控、可接受！臨床醫師應根據患者具體情況，權衡獲益風險，積極採取措施以預防出血風險，切勿“因噎廢食”！

參考文獻：

1. N Engl J Med. 2018 Aug 26. DOI: 10.1056/NEJMoa1804988

2. Lancet. 2018 Aug 26. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31924-X

3. 中華內科雜誌. 2017; 56(1): 68-80.

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