輕度高血壓，要吃降壓藥嗎？弊大於利！

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對於高危患者，其降壓治療的必要性早已得到共識。但是，對於中低危患者，是否需要藥物降壓一直存在爭議。

文｜武德崴

來源｜醫學界心血管頻道

從本科時代起，我們就一直在背誦高血壓的危險分層。

危險分層的重要性在於評估高血壓患者對藥物治療的需求及其預後。各國對危險分層的估測有不同的手段，相較之下，我國的高血壓危險分層更簡易實用（如圖1）。

圖1：我國的高血壓危險分層方法

不論分層方法如何變換，其基本思想是一致的，即基礎血壓越高，既往存在越多的心血管疾病或相關危險因素，其危險程度越高。對於高危患者，其降壓治療的必要性早已得到共識。

那麼，低危患者是否有必要吃降壓藥呢？

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吃藥無用，還會增加其他風險？

恰巧，近期《美國醫學會內科雜誌（JAMA Internal Medicine）》上刊登了一項回顧性研究，對低危高血壓患者是否需要藥物治療進行了探討。

■ 研究設計：該研究選取1998年到2015年英國臨床研究數據庫中的高血壓患者，既往無心腦血管疾病史，且排除左室肥厚、糖尿病、慢性腎病及早發心血管疾病家族史，血壓波動於140-159/90-99 mmHg。

研究者根據入選前12個月內是否接受降壓藥物治療，將參與者分為暴露組（19143例）和對照組（19143例），主要終點為全因死亡。

■ 研究結果：隨訪時5.8年後，共1641例患者死亡，但兩組的死亡人數無統計學差異（4.08% vs 4.49%；HR=1.02;；95% CI：0.88-1.17；P = 0.81）。

但是，與對照組相比，暴露組其他疾病的發生率顯著增加：

• 低血壓發生風險增加69%(HR=1.69；95% CI：1.30-2.20）；

• 暈厥的發生風險增加28%(HR=1.28；95% CI：1.10-1.50）；

• 電解質紊亂髮生風險增加72%(HR=1.72；95% CI：1.12-2.65）；

• 急性腎損傷的發生率增加37%(HR=1.37；95% CI：1.00-1.88）。

因此，研究者認為，藥物治療並不能改善低危高血壓患者的預後，反倒增加了不良事件的發生率。

圖2：全因死亡未見統計學差異

圖3：暴露組藥物不良反應風險較對照組顯著增加

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竟然和指南唱起了反調！

這項研究與剛剛公佈的2017年美國心臟病學學會/美國心臟協會（ACC/AHA）高血壓指南結論截然相反。

ACC/AHA高血壓指南將140-159/90-99 mmHg定義為

儘管不少人詬病ACC/AHA2017版指南太過激進，但是，2018年歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南針對中低危高血壓患者的藥物治療，也做了相應的調整：

• 在上一版指南中，中低危患者的藥物治療僅作為IIa推薦，僅在長期的生活方式調整後血壓仍不能達標的患者中考慮應用；

• 但在新版指南中，中低危患者的藥物治療推薦等級已調整為I類（證據等級A），對於生活方式不能達到目標值的中低危患者，均應及時採用藥物治療。

那麼，這是一項顛覆指南的研究嗎？

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這個研究結論的意義呢？

ESC2018指南的推薦主要依據於2016年發表的HOPE-3研究。

HOPE-3研究是一項隨機對照試驗，入選了既往無心腦血管疾病，但伴有1-2項ASCVD危險因素的高血壓患者，其平均血壓基線為138.1/81.9 mmHg，治療組採用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）類藥物/利尿劑複方製劑進行降壓，對照組服用安慰劑。

5.6年後的隨訪結果顯示，兩組患者終點事件未見統計學差異，然而在收縮壓高於143 mmHg的亞組中，治療組的事件率低於對照組。因此，該研究提示，藥物治療能夠改善基礎收縮壓壓大於143 mmHg的中低危患者的預後。

• 從研究人群來看，本研究與HOPE-3略有差異，HOPE-3入選了中低危人群，而本研究入選人員的基礎心血管風險更低（幾乎排除了所有高血壓靶器官損害的患者），因此，該研究對於低危人群的代表性較HOPE-3更好；

• 從干預方式來看，HOPE-3僅應用了ARB/利尿劑複方製劑作為藥物治療手段，本研究幾乎囊括了所有的降壓藥物方案，對降壓藥的概括性更好；

• 從研究類型來看，本研究作為一項回顧性分析，雖然對研究質量把控方面存在固有缺陷，但更能反映真實人群的特點。

因此，本研究能夠對指南提供更細化的補充，並不是對指南的顛覆。

小 結

在循證醫學時代，我們的臨床決策處處參考臨床研究，以求為患者提供最佳的治療方案，這固然是循證醫學的優勢。然而，奉隨機對照試驗、臨床指南為圭臬也是不切實際的。

對於不同患者，其需要的藥物種類、藥物劑量存在很大的差異，嚴格執行同一套治療策略並不能為每一位患者帶來最好的結局，以循證醫學為基礎的個體化治療才能做出最優的臨床決策。

對於低危患者，除了考慮其基礎血壓、危險因素，還應結合其生活方式改善的依從性、血壓進一步升高的風險以及其他臨床合併症進行最終的治療選擇。

參考文獻：

James P. Sheppard, et al. Benefits and Harms of Antihypertensive Treatment in Low-Risk Patients With Mild Hypertension. JAMA Intern Med. Published online October 29, 2018. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4684.

- 完 -

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