刘亦鑫

对于那些同时存在高血压和糖尿病的患者来说，如何选择降压药是一个大学问。同时，也是心内科医生应该跟大家说清楚的事情。因为在我们的日常生活中，既有高血压，又有糖尿病的患者实在是太多了。是不是这类人服用降压药和普通只有高血压人群一样呢？答案是否定的，高血压同时患糖尿病的患者使用降压药是有很大讲究的。

张大夫遇到这类患者，最先选用的降压药就是普利类降压药或者沙坦类降压药。这两类药物不但可以降低血压，还可以减少糖尿病对于肾脏的损害，降低蛋白尿的发生。而对于普利类降压药服用过程中，我国患者特别容易出现干咳的症状，所以，我会选择沙坦类的药物更多一些。

至于地平类降压药，因为它对于血糖没有影响。所以，一般我会把它作为首选的普利类降压药和沙坦类降压药的联合用药。一般高血压合并糖尿病患者，如果单吃普利类降压药或者沙坦类降压药控制不住血压，这时候我第一个启动的联合用药就是地平类药物。

至于另外两个药物，也就是利尿剂和β受体阻滞剂，我不会首选。但是，如果高血压合并糖尿病的患者还有这两个药物的适应症，我也会选择。比如说同时有心力衰竭或者冠心病的情况，我可能也会同时使用利尿剂或者β受体阻滞剂。

以上，就是我对于这个问题的简单回答，希望对这个问题有困惑的您有所帮助。

张之瀛大夫

高血压和糖尿病都是动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的危险因素，而高血压一旦合并糖尿病，将明显增加心脑血管事件的发生风险，并加速视网膜病变和肾脏病变的进展。因此，高血压合并糖尿病的降压治疗，药物选择很重要。

降压药物选择原则

高血压合并糖尿病患者的降压治疗除了需要长期平稳降压，改善血压昼夜节律，还需兼顾靶器官保护及其对并发症的获益。

普利类/沙坦类为降压首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐普利类/沙坦类为基础的联合用药。

普利类/沙坦类

普利类/沙坦类不但能够胰岛素的敏感性，还能预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，从而对肾脏产生保护作用。因此，国内外众多指南均推荐普利类/沙坦类作为高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物。

地平类

地平类通过阻止钙离子内流，降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响。因此，长效地平类是高血压合并糖尿病患者在普利类/沙坦类治疗基础上首选的联合用药。

利尿剂

利尿剂对糖代谢会产生不良影响（大剂量长时间应用可升高血糖），但小剂量利尿剂影响较小。利尿剂和普利类/沙坦类联用具有协同降压作用，不良反应较少，可以降低糖尿病患者的病死率和心血管病发生率。因此，普利类/沙坦类和低剂量利尿剂的固定复方制剂（如缬沙坦氢氯噻嗪、培哚普利吲达帕等）也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。

洛尔类

非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），因其阻断β2 受体会对糖脂代谢产生不良影响，并阻碍β2 受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病患者的治疗。而高选择性β1 受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔）或α-β受体阻滞剂（）对血糖、血脂的影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，特别是静息心率＞ 80 次/分的患者。由于β受体阻滞剂会掩盖低血糖症状（心率加快），故对反复低血糖发作的患者应慎用β受体阻滞剂。

综上所述，高血压合并糖尿病的降压药物首选普利类/沙坦类，如果单一用药控制不佳，可和其他降压药联合。普利类/沙坦类和地平类或利尿剂的联合优选。

刘药师话用药

糖尿病人合并高血压，对肾脏是双重的打击，而且高血压是糖尿病肾病肾功能恶化的罪魁祸首。

此外，糖尿病和高血压都是心血管并发症和死亡的重要“推手”，二者并存时冠心病、心梗、脑梗的风险进一步增高，其危害是1+1＞2。

近些年，各国指南对糖尿病人血糖的控制目标不再像过去那么严格，但所有的指南对糖尿病人血压的控制目标却丝毫不放松，甚至趋于严格。对糖尿病人而言，强化降压比强化降糖获益更多，降压与降糖同样重要，甚至更重要。

中国2型糖尿病防治指南认为，糖尿病合并高血压患者严格控制血压的目的是降低心血管疾病和死亡危险。而糖尿病患者血压控制的目标是＜130/80mmHg。

糖尿病合并高血压如何选择降压药？有什么注意事项？

首先要进行生活方式的干预，包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重等。如生活方式干预3个月后血压不能达标，或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗。

糖尿病人尤其是出现了糖尿病肾病以后的高血压非常难以控制，需要2种或2种以上的降压药联合用药，而且往往需要2-4倍的剂量。

常用的降压药包括：

1、首选普利类或者沙坦类降压药

二者都是针对血管紧张素II发挥降压作用，都具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三大作用，是糖尿病人降压的首选药物。因为普利类降压药干咳的发生率高，所以多选用沙坦类降压药，比如缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。

普利类和沙坦类降压药应用的禁忌症：①过敏；②难以忍受的干咳（普利类的副作用）；③双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；④高钾血症；⑤怀孕。

注意事项：①普利类和沙坦类只能任选其一，不能联合使用；②使用过程中应定期监测血钾和肾功能。

2、钙拮抗剂（地平类降压药）

是上述两类药物之外首选的联合降压药物，美国高血压指南推荐使用长效钙拮抗剂，推荐的药物是苯磺酸氨氯地平。这类药作用维持时间长，降压平稳，不能被透析清除。而且副作用很少，即使肾功能明显下降时都可以使用。如果患者因为禁忌症而无法使用普利类和沙坦类时，长效钙拮抗剂更是担负起降压的主力任务。

3、利尿剂

氢氯噻嗪，小剂量服用即可，比如0.5-1片／天。如果出现肾功能下降、严重的水肿，可以使用速尿、托拉塞米等。

4、β受体阻断剂

代表药倍他乐克。可使心肌耗氧量降低而对心脏有保护作用，对肾脏也有一定的保护作用。

5、α受体阻断剂

代表药特拉唑嗪。此类药是二线降压药，一般不首先选用。糖尿病肾病的高血压非常难控制，在其他降压药疗效不佳时常把它搬出来使用。

李青大夫

【咨询更多的健康问题请关注我，有问必答】

高血压、糖尿病都是严重危害人们健康的疾病，致残率和致死率非常高，尤其是糖尿病与高血压的并存使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加。对于这部分病人来说，选好降压药，做到既能控制好高血压又可降低糖尿病并发症发生是非常重要的。下面就这方面的话题谈谈我的体会。

一、单独用药的选择 :

二、两种联合用药的选择 :

三、三种药联合用药的选择 : 如果两种药联合使用仍然不能控制好血压，可以选择三种药联合用药，普利类或沙坦类+地平类+利尿剂。

以上推荐为首选方案，部分病人因某些药物降压效果不好或者出现副作用需要调整用药的，请在医生指导下进行。

我是小眼睛医生

专注于心脑血管疾病

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