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既有高血壓，又有糖尿病，這種情況在現實生活中，並不鮮見，而高血壓和糖尿病者兩個疾病又是相互影響的，糖尿病控制不良，可能引起身體的血壓控制不良，而高血壓長期不控制，也可能會引起血糖的代謝異常，產生糖尿病，因此，對於高血壓合併糖尿病的情況，選擇合適的降壓藥藥物，是非常重要而且必要的。

對於高血壓的控制，目前常用的藥物有五大類，幾十種之多，有的藥物可以用於糖尿病人使用，而有的藥物則不適宜用藥糖尿病人。

對於高血壓合併糖尿病的情況，如果給您推薦，那麼當然是首選普利類或沙坦類的降壓藥物。普利類降壓藥屬於血管緊張素酶Ⅱ抑制劑，而沙坦類藥物屬於血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，這兩類藥物的作用機理接近，抑制血管緊張素，從而達到擴張血管，減少血液外周阻力，從而達到降血壓的目的。

這兩類藥物除了能夠擴張血管降低血壓外，還能夠擴張腎臟的血管，改善腎血流量，對腎小球的濾過率沒有影響，對血糖的代謝也都沒有不利的影響，並且還具有提高胰島素敏感性的作用，因此，高血壓合併糖尿病的患者服用這類藥物，對糖尿病本身的病情沒有影響，還可以延緩腎功能的惡化，還可以顯著減少尿微量白蛋白的量。

普利類藥物首選依那普利，賴諾普利，福辛普利等長效藥物，每天服用一次，可有效的提高用藥依從性，但是普利類的藥物可能會有一個較為明顯的副作用，那就是引起乾咳的副作用，一般情況下，如果不嚴重，通過一段時間的服藥，一般身體都可以耐受，如果咳嗽嚴重，可以考慮換服沙坦類藥物。

沙坦類藥物沒有乾咳的副作用，但是服用過程中，如果一開始血壓降的不理想，不要著急加服劑量或加其他藥物，沙坦類藥物服用2~4周內會達到最佳的降壓效果，因此，試著服用幾周，如果仍然降壓不良，再考慮調整藥量或聯合用藥的問題。

如果單服普利類或沙坦類藥物控壓效果不良，可以考慮降壓藥物的聯合應用，有朋友問，我普利+沙坦，會不會效果更好，但實際上，這種組合是不推薦的，兩個藥物作用機理類似，疊加使用不會協同降壓，反而會增加高鉀血癥等副反應發生的幾率。

對於高血壓合併糖尿病的情況，普利或沙坦類藥物控壓不良，可以考慮加服長效的地平類藥物，如硝苯地平緩釋片，控釋片，氨氯地平等藥物，都是可以協同降壓的，是很好的高血壓藥物聯合用藥。一般不推薦利尿劑，非選擇性的β受體阻滯劑與普利或沙坦類藥物聯用控制糖尿病人的高血壓，這些藥物可能對血糖代謝產生影響，高選擇性的β受體阻滯劑，如倍他樂克，在臨床確需的情況下，可以服用。

李藥師談健康

高血壓患者，同時罹患了糖尿病，應該如何選擇降壓藥，這的確是很多患者在門診和病房常常問到張大夫的問題。高血壓合併糖尿病這種患者如何選擇藥物，的確有一定的說道，跟普通人的藥物選擇原則是不一樣的。今天，張大夫來說一說這個問題。

一般說來，高血壓合併糖尿病患者，血壓目標值應該控制在130/80mmHg以下。同時在降壓藥的使用上，也要特別注意使用有助於保護心腦腎的降壓藥物。一般來講，應該首選普利類降壓藥和沙坦類降壓藥。比如說卡託普利、依那普利、培哚普利、福辛普利、氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等等。

如果上述一種藥物不能把血壓控制好，可以在此基礎上加用地平類藥物，比如說非洛地平、氨氯地平、硝苯地平等等。血壓如果仍舊不能達標的情況，可以考慮在上面兩種藥物基礎上再加用小劑量利尿劑。

當然，有相關問題，及時到心內科專業就診，在醫生指導下用藥還是最重要的。

張之瀛大夫

糖尿病人降壓藥的選擇及應用

由於有相似的發病因素，比如高熱量飲食，長期大量飲酒，肥胖少動，胰島素抵抗等，糖尿病和高血壓常常一起出現，糖尿病人多合併有高血壓。研究顯示，58%的糖尿病患者合併有高血壓，而55.9%的高血壓患者合併有糖尿病。

此外，如果出現了糖尿病腎臟，還會引起腎性高血壓，高血壓的比例將會進一步增加。

大數據顯示，大約60%~80%的糖尿病人最後死於動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），而糖尿病和高血壓都是ASCVD的主要危險因素，二者並存時冠心病、心梗、腦梗的風險進一步增高。此外，糖尿病合併高血壓是對腎臟的雙重打擊，高血壓也是加速糖尿病腎病腎功能惡化的主要因素，控制血壓可使糖尿病人明顯獲益。

最新發布的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》明確指出，糖尿病合併高血壓患者嚴格控制血壓的目的是降低心血管疾病和死亡危險，而糖尿病患者血壓控制的目標是＜130/80mmHg。

那麼，糖尿病合併高血壓如何選擇降壓藥呢？

糖尿病合併高血壓的治療，首先要進行生活方式的干預，包括健康教育、合理飲食、規律運動、戒菸限鹽、控制體重等。如生活方式干預3個月後血壓不能達標，或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應開始藥物治療。

目前臨床使用的降壓藥主要分為六類：

1、ACEI（普利類）：包括貝那普利、雷米普利、福辛普利、卡託普利等；

2、ARB（沙坦類）：包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等；

3、CCB（地平類）：包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等；

4、β-受體阻滯劑：包括倍他樂克、阿爾馬爾等；

5、利尿劑：包括噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪和噻嗪樣利尿劑吲達帕胺等；6、α-受體阻滯劑：特拉唑嗪等。

其中前五類為一線降壓藥。

在藥物選擇上，除考慮降壓效果外，還應考慮有沒有心腦腎等大器官保護作用，能否降低大血管及微血管的併發症，藥物對血糖有沒有影響等。

一、首選藥物：

普利類和沙坦類降壓藥。

二者都是針對血管緊張素II發揮降壓作用，都具有降壓、降尿蛋白、延緩腎損害和視網膜病變的作用，是糖尿病人降壓的首選藥物。

美國高血壓學會的治療建議為：所有糖尿病合併高血壓患者開始降壓治療均應給予普利類或沙坦類降壓藥，以最大限度地降低心-腎併發症，而且二者應在治療開始一個月內加至達標所需最大的劑量；而美國糖尿病學會的治療建議為糖尿病高血壓的治療方案必須包括普利類或沙坦類。

普利類與沙坦類聯合使用，降壓療效增加不明顯，但導致高血鉀和血肌酐升高的副作用卻明顯增加，故目前不建議二者合用。

普利類和沙坦類降壓藥應用的禁忌症：①過敏；②難以忍受的乾咳（普利類的副作用）；③雙側腎動脈狹窄（注意：不是單側）；④高鉀血癥；⑤懷孕。

二、聯合藥物：

糖尿病合併高血壓的治療，單一用藥很難達標，常需要聯合用藥。一般認為，如果血壓＞150/100mmHg應直接使用兩種或兩種以上藥物聯合治療。

聯合的藥物中，建議首選長效的地平類降壓藥，比如苯磺酸氨氯地平（代表藥絡活喜）、硝苯地平控釋片（代表藥拜新同）和非洛地平緩釋片（代表藥波依定）等。禁用短效地平類藥物比如硝苯地平片。

三、推薦的方案：

首選沙坦類，每日一次，每次一片口服；

如果血壓不達標，或者開始血壓＞150/100mmHg，改為沙坦類+長效地平類，每種各一片，每天一次口服；

如果血壓還不達標，再加一片氫氯噻嗪，也是每天一次口服；

如果血壓仍不達標，可再加β-受體阻滯劑，每次一片，每天兩次口服。

李青大夫

您好，很高興為您解答問題。

咱們都知道高血壓、糖尿病常常同時存在，對心血管系統有較大的影響，因此應高度重視。

高血壓合併糖尿病治療的基石是強化生活方式管理，如限制鈉鹽攝入、減重、戒菸、適當限酒和中等強度的規律運動，然後再結合合理的藥物治療。

但是有些降壓藥物又會影響患者的血糖，因此在選擇降壓藥物時需謹慎。降壓藥物血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）對靶器官有保護作用，如心腦保護、腎臟保護。以及ACEI或ARB通過增加胰島素分泌，改善胰島素敏感性，降低交感神經活性等，在一定程度上可以改善糖代謝的作用。因此，在2013版高血壓合併２型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見推薦首選ACEI或ARB，如需與其他類降壓藥物聯合用藥，也應當以ACEI或ARB為基礎。此外，在美國高血壓學會糖尿病診斷和治療指南也指出ACEI或ARB是糖尿病高血壓和腎損害患者的首選藥物。

此外，鈣拮抗劑對糖和脂肪代謝無影響、小劑量噻嗪類藥物對糖代謝的影響較小，不增加發生２型糖尿病的危險性，因此鈣拮抗劑及小劑量噻嗪類藥物是高血壓合併糖尿病患者在ACEI或ARB治療基礎上推薦的聯合用藥。

雖然藥物選擇好了，但咱們都知道“是藥三分毒”，服用任何藥物的時候需注意其禁忌症、不良反應等，降壓藥物也不例外。

ACEI類：如卡託普利、依那普利、福辛普利等；

ARB類：如替米沙坦、氯沙坦、纈沙坦等；

鈣拮抗劑：如氨氯地平、硝苯地平等。

參考文獻：

[1]中國醫師協會高血壓專業委員會.鈣拮抗劑／血管緊張素轉換酶抑制劑單片複方製劑在高血壓治療中的應用中國專家建議，中華高血壓雜誌,2016,24(1):19-26.

[2]中國醫師協會心血管內科醫師分會，中國醫師協會高血壓專業委員會.高血壓合併２型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見(2013版)，中華高血壓雜誌,2013,21(6):522-525.

藥事健康

段醫生講科普☞帶你一起漲知識！

很多人同時患有高血壓和糖尿病，心腦血管疾病的危害加倍，是普通人群的4~8倍。因此，必須強調強效降壓、降糖。那麼，如何正確的選擇降壓藥呢？

同時有高血壓和糖尿病患者，對血壓的要求更嚴格。

單有高血壓患者，血壓需降到140/90mmHg以下，同時有糖尿病患者需降到130/80mmHg以下。血壓不僅早達標，而且要長期平穩，24小時內的血壓波動小；還要注意保護腎臟。

降壓藥的種類有：A（血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI，如卡託普利，和血管緊張素抑制劑ARB，如纈沙坦）、B（β受體阻滯劑，如美託洛爾）、C（鈣通道拮抗劑CCB，如硝苯地平）、D（利尿劑，如氫氯噻嗪）四大類。

高血壓合併糖尿降壓病首選A，即ACEI或ARB，但是兩者不可同時應用。

ACEI和ARB對重要臟器的保護作用強，包括心臟、顱腦、腎臟，胰腺等，相比其他藥物，能明顯降低重要器官併發症的發生。

其他藥物作為二線藥物，或者與ACEI/ARB的聯合用藥。

①B——β受體阻滯劑：選擇性β1受體阻滯劑如美託洛爾，對血糖血脂影響很小，可以使用。非選擇性 β受體阻滯劑如普萘洛爾，容易掩蓋低血糖、 延遲低血糖恢復，不適合應用。

②C——鈣通道拮抗劑CCB：雖然對糖和脂肪代謝無影響，但可能導致糖耐量惡化，選擇應用

③D——利尿劑：對糖、脂肪及電解質代謝有影響，使用需謹慎。

當一種降壓藥使血壓無法達標時，聯合應用是必須的，建議以ACEI/ARB為主，聯合一種其他降壓藥。

因此，高血壓合併糖尿病患者的降壓治療，要更加註重降壓質量，降壓達標，要注意重要靶器官保護。

段醫生答疑在線

臨床工作經常發現，糖尿病和高血壓一起出現概率還是特別高的！有研究顯示， 75%左右 的 2 型糖尿病患者有合併高血壓風險，而15% 左右的高血壓患者可能合併有糖尿病，可見兩者聯繫非常密切！

可以明確一點：高血壓合併糖尿病在高血壓病情評估裡面算高危層！很容易出現血管內皮功能障礙及血管損害，發生動脈粥樣硬化，誘發心肌梗塞，冠心病，腦出血，腦梗塞以及雙下肢動脈粥樣硬化，嚴重可導致糖尿病腎病、糖尿病眼病等，出現腎衰竭、失明或猝死！因此，對於這類高血壓的患者來說，服用高血壓藥必須要找專業醫生進行指導，切不可胡亂服用！

臨床上，高血壓合併糖尿病的患者，服用高血壓藥一般遵守以下幾點原則！

第一，高血壓合併糖尿病患者，跟其他單純高血壓患者不同：一般首選聯合用藥，意思就是說一般需要2類及以上的降壓藥同時使用，首推普利類(ACEI)和沙坦類(ARB)為基礎的聯合用藥，可以預防糖尿病患者，能改善胰島素抵抗，防止微量蛋白尿發展為大量蛋白尿的，同時可增強糖尿病藥的療效，延緩病情加重！

第二，如果上述兩類降壓藥仍不夠管理此類高血壓合併糖尿病患者！我們還可以適當原因增加鈣離子通道阻滯劑(地平類，也叫做CCB類)，因為鈣離子通道阻滯劑能夠有效降低外周血管阻力，從而降低血壓，最主要的是它對糖脂代謝沒有其他不良的影響。因此，長效的地平類是高血壓合併糖尿病患者在ACEI或ARB類治療基礎上首選的第三類聯合用藥。

第三，儘量避免使用會影響我們血糖水平的藥物，如β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑以及雙氫克尿噻會引發糖尿量異常，甚至加重血糖和尿糖水平！

第四，最好選用一些長效的降壓藥！其中以替米沙坦是目前作用最持久的ARB類藥物之一，還有就是依貝沙坦，對其他臟器損傷都比較小！高血壓合併糖尿病降壓藥選擇最主要的是把握一點：副作用小，特別是對其他臟器影響，儘量避免到最小！

第五，前面四點原則固然不可忽視，但是最重要一點：高血壓合併糖尿病患者，必須根據自身情況來服藥，藥物選擇以減少併發症及臟器損傷是前提，同時在專業醫生指導下定期複查血壓、血糖等情況下觀察用藥，及時調整！

醫學小偵探

高血壓伴隨糖尿病，注意優先的藥物是ARB，即沙坦類產品。可以改善胰島素抵抗和治療糖尿病腎病。目前證據比較多的是厄貝沙坦腎臟保護，替米沙坦的胰島素抵抗的改善。尤其有可能可以用到雙倍劑量。在不能控制的情況下，可以加用地平或者落爾，卡維地洛和阿爾馬爾對血糖影響很小。也是優先使用的產品。

利尿劑不是不可以使用，確實對血糖有影響，尤其是和落爾聯用。但這裡指的是長期使用。在治療一段時間後，可以調整的。

糖尿病患者的血壓控制，確實是個相對複雜的方案，建議高血壓專科就診。

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