腹痛,在日常生活中很常見,一輩子沒腹痛過的人,大概沒有!總的說來,內科病引起的腹痛比外科病少,不過認識這類腹痛也很重要,如果因診斷錯誤而手術,不僅會給患者帶來不必要的痛苦,往往還會使原來的病情惡化。
認識某些內科病的腹痛並不容易,因為其重要線索隱晦不明,症狀又不易與外科病鑑別,患者“痛苦不堪”,甚至有些醫生也是“一頭霧水”。筆者從醫幾十年,這方面稍有體會,也有教訓,簡要介紹這些病中的幾種,重點是自辨線索與簡易自查方法,或許有助患者、醫者及早確診與治療,不被或少被它們“忽悠”!
流行性胸痛
除下腹部肌肉有壓痛,肩、胸部肌肉也有壓痛,伴有低燒、頭疼、噁心、腹瀉。重要線索:
(1)病史中有呼吸道感染,因為這是一種病毒感染。
(2)較廣泛的肌肉壓痛。
(3)9~11肋間神經分佈區,相當於肚臍至腹股溝的下腹部皮膚有知覺過敏。
(4)病毒性感染血象。
急性腸繫膜淋巴結炎
多為病毒所致,亦可由鏈球菌或肺炎球菌引起,多見於兒童及青少年。因腹腔淋巴結多分佈於迴腸末端,壓痛部位多在右下腹部;其次為上腹部正中,壓痛點也有隨體位變化或位於肚臍周圍者;可有輕度噁心、嘔吐症狀。
重要線索:
(1)腹部B超檢查發現腫大淋巴結是確診根據。
(2)近期有呼吸道感染史。
(3)白細胞總數和中性分類常不增高,與闌尾炎不同。
(4)如果不能和急性闌尾炎鑑別,應密切觀察病情演變過程,讓時間來說明問題,如4~6小時後逐漸緩解,多為本病。
過敏性(或血小板減少性)紫癜
未出現皮膚紫癜之前,本病不易被診斷。因為腹部症狀誤診而接受手術者,屢有報道。由於胃腸道黏膜水腫、出血,腹痛常為突發絞痛,程度劇烈,有時呈放射性,常反覆發作,疼痛多限於臍周及下腹部,並無固定壓痛點,伴有嘔吐、便血、關節腫脹等。
重要線索:
(1)仔細查看皮膚,特別是上下肢皮膚,有無斑丘疹樣鮮紅色出血斑,可能在腹痛後1~2日出現,這項檢查至關重要。
(2)有無感染、食物及藥物誘因。
(3)查血小板計數、出凝血時間、血塊收縮試驗及血管脆性試驗,一般醫院均可完成。
(4)尿常規發現紅細胞甚至肉眼血尿,而黒便或隱血試驗陽性,有助診斷。
(5)如未發現皮膚損害,臨床高度懷疑本病時,筆者有限經驗認為,及時胃腸鏡檢查,可觀察到胃腸道黏膜出現的典型紫癜,與一般炎症迥異,有確診價值。
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病越來越多見,本病應引起重視。腹痛多劇烈、陣發性,先有腹脹、噁心、嘔吐,後出現腹部壓痛甚至肌緊張,這種先後次序是和外科腹痛鑑別的要點。
產生腹痛的原因是由於酮中毒時失鈉、失氯、失水嚴重,水電解質平衡紊亂,肌肉發生痙攣。多見於糖尿病控制不佳與青少年患者。亦有糖尿病患者以此為首發症狀。附帶說一下,天熱時過度出汗而有腹痛,其理大致相似。
重要線索:
(1)糖尿病史,既往類似發作史。
(2)追究此次發病誘因(降糖藥或胰島素減量或停用,感染)。飲食失調,情緒波動。
(3)查血糖、酮體及腎功。
慢性鉛中毒
作為職業病的鉛中毒雖然逐漸減少,但生活條件與環境汙染所致的本病時有報告,甚至群體發病,為社會所關注。
慢性鉛中毒的腹痛稱為鉛絞痛,常在便秘後數天突然發生,腹痛劇烈難忍,部位在臍周圍或臍下方,但不固定,用手緊壓疼痛可減輕,檢查時腹部卻平坦、柔軟,此點與一般外科病不同。常伴嘔吐、出汗。容易誤診為“膽道蛔蟲病”。
重要線索:
(1)仔細詢問病史很重要。包括用藥史:不少人認為中藥百分百安全,實際上某些中藥如鉛丹、密陀僧等,就是鉛製品;職業情況:多年前筆者曾確診1例汽車司機,那時加油設備差,要用嘴經管子去吸汽油,結果發生鉛絞痛,多家醫院診斷不清;生活用具:《中華內科雜誌》曾經報道1例腹痛十餘年診斷不清的患者,最後發現是因為長期使用鉛酒壺所致鉛中毒。
(2)牙齦有無淡黑色鉛線。
(3)高色素性貧血,紅細胞中出現嗜鹼顆粒為本病特有改變。
(4)血及尿鉛測定方便易行。
(5)腹部B超有助鑑別膽道蛔蟲病。
血紫質病(血卟啉病)
本病以出現感光性皮炎、神經系統症狀(軟弱、肢體疼痛、癔病樣動作)和腹痛三組症狀為特徵,為其他疾病少有。腹痛突然發生,絞痛,程度劇烈,但腹部柔軟。本病系卟啉代謝障礙。
重要線索:
(1)疾病發作時,尿液呈紅色,或將尿液在日光下曝曬後顯紅色,皆有確診價值,並可以此與鉛中毒相鑑別。
(2)有無服用巴比妥類、解熱鎮痛類、女性激素類、降糖類藥物以及飲酒等誘因。
(3)腦電圖、心電圖與肌電圖有異常。
(4)測定血、尿中卟啉含量可確診。
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