IgG4相關疾病（IgG4-RD）的腎臟受累統稱為IgG4相關性腎病（IgG4-RKD），是一種免疫介導的炎性纖維化疾病，可表現為間質性腎炎、腎小球性病變、腹膜後纖維化、腎臟炎性假瘤、慢性硬化性腎盂炎、腎動脈炎，其中以IgG4相關間質性腎炎（IgG4-TIN）最為常見，其次為IgG4相關膜性腎病（IgG4-MN），本文重點描述IgG4相關性腎病的病理改變。
大體標本特點
IgG4-RKD病變不僅僅侷限於腎皮質，也常累及腎髓質、腎包膜及腹膜等。大體標本可見雙腎實質腫脹，佔位樣改變，腎積水（多由輸尿管受累、腹膜後纖維化或包塊壓迫引起），受累部位肉眼呈白色，質硬。病變部位與非病變部位間界限清楚，此為IgG4-RKD特徵之一；淋巴漿細胞可浸潤至腎包膜外形成突出於腎臟表面的單發或多發病灶，是該病的另一特徵。
IgG4-TIN
IgG4-TIN可有少量至中等量蛋白尿，個別患者偶有鏡下血尿，腎小管損傷標誌物（如尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶、尿視黃醇結合蛋白、尿白介素18等）常升高，腎功能損害較常見。
IgG4-TIN病理表現可呈局灶或瀰漫性，有時會形成瘤樣腫塊。其典型的病理特徵為腎間質大量漿細胞及淋巴細胞浸潤（圖1A）、席紋狀或鳥眼樣纖維化。炎症細胞浸潤及纖維化主要位於腎皮質及血管周，腎髓質相對少見。炎症細胞浸潤範圍內可見腎小管萎縮， 腎小管狹窄及小管囊樣擴張，部分腎小管損毀，甚至僅殘留基膜結構，殘存腎小管間距增寬，部分腎小管基膜（TBM）增厚，腎小管區域可有輕度灶性單核細胞性小管炎、漿細胞性小管炎及嗜酸性粒細胞性腎小管炎。受累間質偶見Mott細胞，即細胞質中含有球形免疫球蛋白包涵體的漿細胞。有時可見較多嗜酸性粒細胞浸潤，此時需與藥物相關性急性間質性腎炎相鑑別，後者多有明確的用藥史，常見白細胞尿、白細胞管型及嚴重的小管炎。Masson三色染色可見TBM有免疫複合物沉積。腎小球一般正常，少見閉塞性脈管炎，可能與細針穿刺腎活檢取材較小、有一定侷限性相關。
圖1A：腎小管間質大量淋巴漿細胞浸潤（HE，×400）；B：腎小管間質大量IgG4+漿細胞浸潤（IH，×400）
約85%的IgG4-TIN患者免疫熒光下可見瀰漫性或局灶性TBM免疫複合物顆粒狀沉積，以IgG4為主，部分患者伴有κ鏈、λ鏈及C3的沉積，但IgM和C1q不多見。免疫複合物沉積的區域與TIN所累及的區域大致相對應，且與IgG4-TIN間質纖維化類型有關：A型無TBM免疫複合物沉積，B型中95%有TBM免疫複合物沉積，C型均有TBM沉積。如若免疫熒光發現IgG4陽性漿細胞浸潤，則高度提示IgG4-TIN可能，在與其他原因導致的腎小管間質性腎炎相鑑別時具有重要意義。
電鏡下可見無定形電子緻密物沉積於TBM，位置與免疫熒光下TBM沉積物部位一致，主要分佈於間質炎性細胞浸潤部位。IgG4-TIN腎小球內通常無電子緻密物沉積。
IgG4-MN
當IgG4-RKD累及腎小球時可表現為大量蛋白尿或腎病綜合徵，以膜性腎病最多見。IgG4-MN光鏡下腎小球大致正常或毛細血管袢增厚，上皮下、內皮下及系膜區可見免疫複合物沉積，腎小球基膜釘突形成，腎衰竭者可見球性硬化。
IgG4-MN免疫熒光可見腎小球基膜上IgG4、C3、κ 鏈及λ 鏈的顆粒樣沉積，僅少量IgG1和IgG3沉積，抗磷脂酶A2受體抗體染色陰性。與IgG4-TIN相比，IgG4-MN中TBM免疫複合物沉積少見，僅佔33%。臨床上需注意與抗磷脂酶A2受體抗體相關膜性腎病相鑑別，後者的抗原主要是內源性的足細胞抗原，免疫複合物沉積部位主要在上皮下，腎組織抗磷脂酶A2受體抗體染色陽性；而約33%的IgG4-MN患者腎小球內皮下及系膜區亦可見免疫複合物沉積，腎組織抗磷脂酶A2受體抗體染色陰性，且多有IgG4-RD 其他器官累及的表現。
電鏡下IgG4-MN可見許多電子緻密物在上皮下沉積。
IgG4相關其他腎小球病變
IgG4相關腎小球病變還可表現為IgA腎病、系膜增生性病變、膜增生樣病變、毛細血管內增生性病變等其他病理類型，伴或不伴IgG4-TIN。
來源：王榮. IgG4相關性腎病的病理改變及特徵. 腎臟病與透析腎移植雜誌. 2019; 第28卷第1期: 73-77.
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