第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）于3月16日至18日在新奥尔良成功举办。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的相关研究是本次会议的一大热点。3月17日，在中国心脏学会（CHS）/ACC联合研讨会上，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授作了题为“TAVR Challenges and Innovations in China”的精彩报告。就TAVR的进展和应用等问题，医脉通对王建安教授进行了专访。
医脉通：
近年来，经导管主动脉瓣置换术进展迅速，在我国也开展了很多工作。请您介绍一下在TAVR适应证、技术和器械等方面，近几年国内外都有哪些重大进展？
王建安
教授
这几年，TAVR的进展非常迅速。主动脉瓣狭窄导致的临床症状可分为ABCD四期：A期就是有主动脉瓣狭窄，但是没有实质性病变或者没有影响功能；B期是有明确病变，影响了主动脉功能，但患者无症状；C期患者无症状，但是已经开始影响心功能；D期患者有症状。从介入干预来讲，至少是C期中恶化程度较快的患者，或者是D期的患者，也就是有症状的患者，才是需要干预的对象。
干预可以是TAVR干预，也可以是SAVR干预。在TAVR出现之前，很多严重主动瓣膜狭窄患者的选择是有限的。外科主动脉瓣置入术（SAVR）被认为是最好的选择，但大部分患者的手术风险太高。十多年来，TAVR在临床的使用大幅增加，其适应证不断扩展。最初，被批准用于无法手术或者手术极高危的患者；后来，其适应证扩展到手术高危患者；再后来，扩展到中危患者。前两年的研究表明，对于中危患者，TAVR和SAVR所带来的获益是一样的。最近在ACC上发表的研究结果再次证实，即使是对于低危患者，TAVR与SAVR的获益也是一样的。从危险性方面考虑，人们更倾向于TAVR方案。
对于TAVR来说，患者年龄是很重要的因素。一般来讲，相关研究入组的样本基本上是年龄在70岁以上的患者，他们更适合。总结来说，D期以及C期中的个别人群，年龄在70岁以上，无论是高危、中危患者，还是低危（需要更多的证据支持）患者，都可以用TAVR。
近几年，器械方面的进展也比较快，总体趋势是：器械体积越来越小，瓣周漏风险越来越小，起搏器植入比例越来越低。目前主要有两种人工瓣膜：一种是球囊膨胀瓣，进口的球囊膨胀瓣以Sapien 3为代表；另一种是自膨胀瓣，进口的自膨胀瓣以CoreValve Evolut为代表。
目前，中国自主研发并投入使用的是自膨胀瓣，以Venus A为代表，可回收瓣膜如Venus A plus；还有一些即将上市，如VitaFlow II等；经心尖途径的瓣膜，国产自主研发的有J Valve。
医脉通：
TAVR在中国面临着哪些挑战，又做了哪些创新呢？
王建安
教授
目前中国面临的挑战比较多。第一个挑战是我国的二叶瓣患者比较多。VENUS A研究提示，我国二叶瓣患者占到所有病例的45.4%，远远高于国外10%以下的比例。由于经济文化程度相对较低，很多患者不愿意接受手术或者没条件手术，导致患者的病情被耽误。另外，患者年龄较欧美国家而言更趋于年轻化，而且钙化程度更为严重。
第二个挑战是我国的医疗器械不全。很多进口器械在国内还未上市，目前上市的只有一代瓣，这在种情况下，处理病情复杂的病例，医生面临的挑战更大。当然，从另外一方面来讲，这也推动了中国的创新。我国的一代瓣径向支撑力较强，其目的也是为了适用于二叶瓣患者。而且，我国自主研发的可回收第二代瓣Venus A plus很快就要上市，目前已经完成了临床试验。
在技术创新方面，最典型的案例是“杭州方案”。对钙化严重的二叶瓣患者，评估瓣上结构的作用对于瓣膜尺寸的选择至关重要。我们采取了基于瓣上结构的瓣膜尺寸选择策略，提高了手术成功率，降低了瓣周漏的发生率和永久性起搏器植入的必要性。现在，该方案已逐渐被广泛接受。
医脉通：
您认为在ACC年会上，关于TAVR，还有哪些内容值得重点关注？
王建安
教授
我认为主要有两个问题值得关注。第一个是瓣膜衰败的问题。在进行长时间随访后，比如5年、8年或10年，瓣膜将会如何？第二个是血栓的防治问题。目前我们按照生物瓣的防治策略来使用抗血小板药物，那么，是否需要使用抗凝药物？又有哪些患者需要抗凝？这些都是值得我们去思考的问题。
医脉通-ACC 2019专题
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