病例資料
患者男性，78歲。主因吞嚥困難，包括咽水困難於急診科就診。患者主訴在就診當日早餐進食麥片類食物時，開始出現窒息和咳嗽而無法繼續進食。之後，無法吞嚥固體食物或液體，但能控制分泌物。隨後出現兩次黑色嘔血，無黑糞，未出現呼吸困難和咯血。
患者既往有房顫和腦血管意外病史，服用包括利伐沙班、比索洛爾、地高辛和羅伐他汀在內的慢性藥物。否認服用任何非處方藥史，包括非甾體類抗炎藥。無飲酒、吸菸以及吸毒史。家族史無特殊。
體格檢查未見異常，頭、頸部檢查未發現捻發音、無甲狀腺腫大以及可觸及的淋巴結。患者生命體徵正常。
實驗室檢查顯示血紅蛋白從基線的130 g/L下降到117 g/L(參考範圍為137-180 g/L)，血細胞計數、肌酐水平、電解質以及肝/酶功能檢測未見異常。
急診處置時患者接受靜脈注射間歇劑量的質子泵抑制劑並停用利伐沙班。隨後轉至消化科接受食管胃十二指腸鏡檢查（EGD），通過會厭時可見一個大的食物塊伴有血凝塊/血液（圖A），視野範圍不能越過此處。未見明顯管腔狹窄，食物塊可移動。
（圖A 食管胃十二指腸鏡檢查）
為了明確頸部和近端食管的解剖結構，安排患者進行頸部CT檢查。耳鼻喉科會診建議考慮在全麻下進行硬性食管鏡檢查並清除食物塊/血液。
取出異物前CT檢查與最終診斷一致，患者在接受硬性食管鏡檢查之後再次接受EGD（圖B）。
（圖B）
診斷
最終診斷為Zenker's憩室。
CT檢查與較大的Zenker's食管憩室(3.7×6.8×6.8 cm)一致。憩室內充滿食物和血塊，阻塞食管腔（圖B左）。隨後經硬性食管鏡成功清除殘餘，無殘留出血，患者食管括約肌障礙緩解。
該例患者需要一個50cm的硬性長度以推進食管鏡到達Zenker's食管憩室盲端，表明CT檢查的尺寸評估不足。隨後完成EGD並最終確診（圖B右）。
EGD檢查清楚發現患者存在一個較大Zenker's憩室，憩室遠端存在無出血性潰瘍，可見血管，疑似嘔血來源。經真正食管插管的十二指腸檢查正常。患者擇期進行Zenker's食管手術治療。
分析討論
Zenker's憩室是一個“假性”憩室，好發於下嚥部後壁的薄弱部位，每年的發病率約為2/100000，多見於年齡＞70歲的老年人。常見症狀包括窒息、咳嗽、吞嚥困難、反流以及口臭等。表現為上消化道出血的Zenker's憩室極為罕見，文獻中無關於食管幾乎完全梗阻病例報道。本病例提示，在對老年吞嚥困難患者進行調查時，需要進行廣泛的鑑別診斷。
1.Ney M, Panaccione R, Novak K.An Unusual Cause of Esophageal Obstruction and Hematemesis.Gastroenterology. 2019 Jan;156(1):29-30.
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