大家都喜歡聽故事，就講講臨床工作中經歷的故事。
講個病例，雖然有點兒極端，但是想說明的是，看病，有時候看起來很簡單，因為“幸福的家庭都是一樣的”，典型的病例也是一樣；有時候很複雜，因為“不幸的家庭各有各的不幸”，不典型的病例各有各的表現。
上世紀80年代末，我們醫院剛成立急診科，我被調到急診科工作。這個病例不是我首診的，但是印象深刻。
這是1位60多歲的老年男性，因為上腹部疼痛，還伴有嘔血、大便發黑來就診的。病人來看病的前一天中午出現上腹部疼痛，一直痛（持續性疼痛），到了夜裡吐了1次，嘔吐物裡帶了少量暗紅色的血液。第二天起床又吐了2次，這次成了咖啡色的了（注意，上消化道出血，血液與胃液作用後就會是咖啡色），這兩次量比較多，有2000ml左右（醫生根據病人的描述估計的）,並且解了1次大便，黑便、柏油樣（這也是上消化道出血的表現，因為上消化道出的血，紅血球已經被破壞了，大便就變成黑色了，而且有些發亮，類似鋪馬路的柏油。注意一下，要是吃了血豆腐、血腸，大便也會發黑的）。
問問既往病史，有問題了。既往有冠心病史，但是否認有肝病、胃病的病史（瞭解既往病史對醫生診斷和鑑別診斷也很有幫助。肝病有可能肝硬化，肝硬化可以引起食道靜脈曲張，一旦破裂就會引起上消化道出血，嘔血、便血；胃病呢，如果有消化道的潰瘍，也會引起血管破裂出血，同樣會嘔血、黑便的）。
接診的醫生趕緊檢查病人。看到病人精神很差，血壓110/70mmHg。聽診心音低鈍,心率每分鐘90次，檢查腹部除了上腹部有輕度壓痛外，其他沒有發現異常。急查心電圖，一看，大面積心肌梗死（廣泛前壁和下壁）圖形；再查心肌酶，結果都高出正常值的4～5倍以上。這樣，診斷明確，急性心肌梗死無疑，當然還有上消化道出血。後面就是搶救、住院了。
好，就來說說這個病例帶來的兩個問題，第一，急性心肌梗死為什麼會“肚子痛”（腹痛）？第二，急性心肌梗死為什麼會上消化道出血？
問題一，急性心肌梗死為什麼會“肚子痛”（腹痛）？
心絞痛、急性心肌梗死最典型的疼痛部位，當然是胸骨後，然後可以放射至左臂。但是既有典型，就會有不典型。前面在“ “那篇文章裡介紹過，心臟的神經是內臟神經，反射到脊髓後，會和體表管感覺的神經交叉，就會反映到身體相應的部位，就會表現為那個部位的疼痛，所以會有人表現為牙痛、腹痛、甚至還有腿痛的。
心臟下壁的心肌梗死尤其會表現為“上腹痛”（劍突下疼痛）。這是因為下壁的心肌梗死容易刺激迷走神經，會影響胃腸道的功能；心肌梗死後胃腸道也會供血不足；還有，心臟的下壁緊貼膈肌（所以下壁也曾叫作膈面），有認為會刺激膈肌。所以很多下壁心肌梗死表現為上腹部（劍突下）的疼痛、腹脹、噁心嘔吐，還容易出現低血壓、心跳慢的情況。因為腹痛，容易被誤認為“胃病”呢！
所以，如果出現持續性的上腹痛，又伴有精神萎靡、出汗等，真是要排除急性心肌梗死的。
問題二，急性心肌梗死為什麼會上消化道出血？
其實，很多急危重症都會出現上消化道出血，像腦外傷、腦出血、各種感染、重大創傷、燒傷等都有可能出現，因為這些急症可以引起有一種叫做“應激性潰瘍”的病變。
人在遇到重大刺激時，身體會做出強烈的反應，初衷是為了動員全身力量，抵禦外來打擊。可是，什麼事都是有利有弊的。在身體應激、全力以赴時，身體裡的神經系統會高度緊張，各種激素會大量分泌，在提高機體各種反應能力的同時，也會帶來弊端，應激性潰瘍就是其中之一。比如交感神經的興奮會使胃粘膜的供血減少，而心肌梗死時心排血量減少就會更加重缺血，供血不足的粘膜就更容易損傷；應激反應還會影響胃酸和黏液的分泌，使胃酸分泌增多、黏液分泌減少，胃粘膜就失去保護，容易損傷，就會出現糜爛、潰瘍，嚴重時就會消化道出血。
急性心肌梗死引起消化道出血的不是很多，但是消化道出血會加重搶救的困難，會增加死亡率。像這例病人，不當心還有可能誤診，那更是危險了！
所以，如果有腹痛去看病，醫生讓查個心電圖，那不是過度醫療，而是為了鑑別診斷。因為有些疾病開始表現得不那麼典型。而相對於消化道疾病來說，心肌梗死來的更急、後果更兇險。
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