【心血管系统】 重点知识笔记之四——心律失常（规培实习专用）

没有症状不治疗，有了症状才治疗，血压正常我用药，血压低来我电机，看到偶发就观察

心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。

正常心率起源于窦房结。称为窦性心律。

一．病态窦房结综合征（SSS）

1.持续而显著的窦性心动过缓　＜50次。

2.窦性停搏与窦房传导阻滞

3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在

4.心动过缓－心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。（心室率缓，心房率快）

临床表现：头晕、乏力、晕厥。

治疗：无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。

二．窦性心动过速：

指心率大于100次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了。生气了。激动了。

治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。严重者用b受体阻滞剂（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌）。如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。

三．窦性心动过缓：

小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。

四．室上性心动失常。

发生在心室以上的。

1.房型提前收缩（房早）：

特点：P房早（有提前出现的P波，）。

偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。

2.房颤：

1)病因：最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最常见的疾病：风心病。

2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。

3)房颤的心室率是大于150.

房颤最主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。

房颤体征的3大特点：3大特点-------房颤（题眼，一一对应）

第1心音强弱不定；心室律绝对不规则；脉搏短绌（脉率小于心率）；

房颤的心电图特点：1.房颤p波看不见；3560不规则。.F波频率：350-600（记忆：3560）。

2.QRS波群正常，在V1导联最为明显。

3. 心室律绝对不规则；

1.急性房颤：3个月以内。

初次发作的房颤，短时间终止（24-48小时内）------无需药物治疗，观察。

急性房颤：目的减慢心室率，用洋地黄或B受体阻滞剂。如果用药后无效用电复律。

所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律

洋地黄中毒禁用电复律。洋地黄重度导致房颤用：苯妥英钠和利多卡因。

洋地黄为减慢心室率药物，不是用于复律。

2.慢性房颤：3个月以外。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。

分类：阵发性；持续性；永久性；

1)阵发性：<24或48小时，不需处理，预防复发，预防时控制心率。

2)持续性：>24或48小时（1-2天）。一般不能够自动转复为窦性心律，用药物和电复律。

电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮（普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出现房颤时）；

电复律—出现时血流障碍。电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。

用INR（国际标准化率）来确定华法林的抗凝效果。

发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。

记忆：朝三（3周）暮四（4周）。

INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的（朝三暮四）就是维持到这个数字。

抗凝药中只要有华法林就首选他，除非题中明确指出不能用他，再选肝素。

3)永久性房颤：治疗--控制心室率和抗凝。

房颤控制心室率的标准：静止：小于80；动态（运动）：小于90；轻微活动：小于100.

记忆：静8动9活100

高危因素：踢（TIA）中（脑卒中）换（体循环栓赛）两（二尖瓣狭窄）人（人工瓣膜）

3．阵发性室上速（室上速）：

发生在窦房结部位的心动过速为窦速

1)没有诱因.

2)室上速的三大体征：心动过速突发突止；第一心音强度恒定；心室率绝对规则；

3.心电图改变

室上速的心率规则在：170-190.

QRS波群规则，如果波群不正常（宽大畸形）为差异性传导。

P波为逆行。

室上速心电图由房早促发。

1)刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。

刺激迷走神经的方法：按摩颈动脉窦；valsalva动作，诱导恶心；将面部侵于冰水内。

2)药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米。也可以用洋地黄。

室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选），没有他用腺苷、普罗帕酮（禁忌症气质型心脏病）。

3)电复律:适应症并发了血流障碍。 有心跳同步 无心跳非同步

预防室上速发作的最好方法：射频消融

五．室性心律失常

1.室早

心电图特点：QRS波群提前出现，呈宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。

记忆:室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与p波不相干。

室性心律失常不管是室早还是室性行动过速：首选利多卡因

1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。

2.心肌梗死并室早（室速，室颤）。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选胺碘酮。

3.并发血流动力学障碍用电复律。

2.室速

病因：最常见冠心病特别是左心室急性心肌梗死发生率最高。

分类：分为持续性；非持续性；分界：30秒。大于30秒持续性。小于30秒非持续性。

时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了-----持续性室速。

心电图：

室速就是室早多；3个或者3个以上的室早连续出现。

TQRS正相反； 宽大畸形的QRS波 ；T波与QRS相反。

房室分离融合波；房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。

心室夺获利卡因；宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。

心室夺获+心室分离是诊断上诊断的重要依据。

连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波（心室夺获）------室速。

1).没有血流动力学障碍，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。

2).并发了血流动力学障碍（血压低，心衰），用电复律。

加速性心室自主节律（缓慢性室速）一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品。

使用的药物：

改善急性左心衰----利尿

心衰伴有高血糖—ACEI

慢性收缩性心衰—ACEI

心衰伴房颤---洋地黄

洋地黄引起的阵发性心动过速---苯妥英钠。

洋地黄引起的阵发性室性心动过速—利多卡因

任何原因引起的心律失常+血流障碍---电复律

室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物---射频消融；普罗帕酮；

阵发性室上性心动过速不伴有心衰--首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）

室性心率失常--利多卡因加速性心室自主节律（缓慢性室速）---首选阿托品

心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）--硝普钠预计综合症并快速房颤--胺碘酮

阵发性室上性心动过速伴有心功能不全--洋地黄

室颤

病因：常见于缺血性心脏病。

临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。

听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。

房室传导阻滞

病因：下壁心肌梗死引起，常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

心电图：

一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期＞0.20秒。运动员好发一度。

歌诀：一度无脱落;PR长点2

二度I型：RP间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性延长，

此型常见、常考，如果实在不明白就选它。

歌诀：有p臭的远（RP间期进行性延长）。

二度II型：心房冲动传导突然阻滞（P波后QRS波可有可无）但PR间期恒定不变。

歌诀：PR差不多

三度：特点： 1.心房与心室互不相关，

2.心房率>心室率。记忆：自己家的房子大于卧室。

3.PR间隙不固定。

4. 大炮音（特异表现）；

阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率40~60次/分；

如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率<40次/分。

心电图特点：三度阻滞各顾各，PQRS均规则，不相关。

二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滞部位位于近端（房室结，窦房结）。

2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。

3. 首选植入人工心脏起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。

三度房室传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。

临时和永久起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。