束支阻滯心電圖一直是臨床心電圖領域中的熱 點、難點和試金石，其從理論及實踐兩方面考驗心電 圖醫生的基本功及實際閱圖經驗，束支阻滯心電圖 伴發的各種心電現象如同磁石令人興趣盎然，有時 卻令人望而生怯，本文
結合兩例心電圖，共商分析技巧與思路。例 1：患者男、55 歲，超聲心動圖顯示：左房及 左室明顯增大，左室心肌運動幅度明顯減弱。臨床診 斷：擴張型心肌病。
心電圖所見：圖 1 為常規 12 導聯心電圖。P 波規 律出現，Ⅰ、Ⅱ、V 5、V 6 導聯的 P 波直立，aV R 導聯 P 波倒置，頻率 75bpm ，診斷為竇性心律。PR 間期恆定 為 0.24s，Q R S 波群時限 0.14s，Ⅰ、aV L 導聯的 Q R S 波 群呈 rSR′型，V 6 導聯呈 R 型，R 波頂峰有明顯切跡， V 1～V 4 導聯呈 Q S 型，胸前導聯可見明顯的 ST-T 繼 發性改變。診斷為：一度房室阻滯伴完全性左束支阻 滯。
圖 2 為患者 V 1 導聯心電圖的連續記錄，其具有 以下幾個特徵：①C 圖可見 PR 間期逐漸延長並伴 Q R S 波群脫落，為二度Ⅰ型房室阻滯。其前半段呈3：2 房室傳導，後半段呈 2：1 房室傳導；②B 圖 R 4、 R 5、R 6 形態呈 rsR ′型，時限 0.14s，呈完全性右束支 阻滯圖形。這 3 個 Q R S 波在長間歇後 R R 間期相等， PR 間期明顯不等，當證實患者有完全性左束支阻滯 時，這種形態的 Q R S 波只能診斷為心室逸搏，並說明 逸搏點位於左室，室性逸搏週期 1.44s；③A 圖第 6 個 Q R S 波開始到 B 圖第 3 個 Q R S 波均表現為不完全 性右束支阻滯的圖形，Q R S 波群時限明顯變窄為 0.1s。這種形態的 Q R S 波群 PR 間期都相等，房室傳 導比例為 2：1，R R 間期為 1.44s。本圖中長度為 1.44s 的 R R 間期伴有三種不同形態的 Q R S 波群：一種為 左束支阻滯圖形（竇性下傳）；一種為完全性右束支 阻滯圖形（室性逸搏）；第三種為不完全性右束支阻滯圖形。本圖分析的關鍵點：不完全性右束支阻滯圖 形出現的機制，通過梯形圖分析，其實際是竇性激動 伴 2：1 房室傳導，導致較長的 R R 間期後恰與室性異 位搏動形成室性融合波的結果。
例 2：患者女、71 歲，述心悸、氣短、明顯疲勞、乏力，臨床診斷冠心病。
心電圖（圖 3）的特點：A 圖中Ⅱ導聯中竇性 P 波規律出現，PP 間期相等（0.68s），房室 2：1 傳導，R R 間期 1.36s。B、C 兩圖為 V 1 導聯記錄，不同的 R R 間 期時呈現兩種形態的 Q R S 波群，一種 Q R S 波形態正常，呈 rS 型，R R 間期為 1.54s，PR 間期絕對不等，說 明該形態的 Q R S 波均為交界性逸搏，有時構成交界 性逸搏心律（圖 3C）；另一種 Q R S 波形態呈完全性右 束支阻滯圖形。A 圖中 V 1 導聯為 2 倍電壓的心電圖 記錄。Q R S 波群時限 0.12s，表現為完全性右束支阻 滯圖形。這種形態的 Q R S 波群在 B、C 圖中 R R 間期 不等，但 R R 間期均短於 1.54s，且每組 PR 間期相等 而診斷為竇性激動下傳。通過測量可知呈右束支阻 滯圖形的最長 R R 間期為 1.44s，說明阻滯的右束支 不應期明顯延長至 1.44s左右。從 B 圖中可見 R 2～P5 為 1.16s，R 3～P7 也為 1.16s，P5 正常下傳，P7 卻傳導阻 滯，說明 1.16s為本例房室交界區的臨界相（即有效 不應期與相對不應期的交接處）。
討 論
1. 束支阻滯時的室性融合波
例 1 心電圖的分析程序及需要注意的問題:
（1）確定基本竇性心律下傳為完全性左束支阻 滯伴二度Ⅰ型房室阻滯（圖 2C）。
（2）確定本例存在室性逸搏心律（圖 2B 中 R 4～ R 6 ），並能確定室性逸搏點位於左室。因為室性逸搏的 Q R S 波形態在 V 1 導聯呈完全性右束支阻滯圖形。
（3）由於房室阻滯的原因使 P 波下傳受阻後形 成長週期。
上述三個條件的組合是導致本例心電圖出現一 過性不完全性右束支阻滯圖形的基礎。即本例心電 圖在 V 1 導聯出現間歇性右束支阻滯是心電圖分析 的關鍵點。現已明確，當一側束支發生阻滯時，如果 在阻滯側出現室性異位搏動並且與竇性激動沿健側 束支下傳者融合時，可以使 Q R S 波形態正常化或使 Q R S 波的時限縮短。這是因室性異位搏動激動束支 阻滯側的心室肌節省了激動由健側向阻滯側傳導的 時間，本例心電圖恰恰就是在這種狀態下形成。例 如，室性逸搏間期 1.44s（圖 2B 圖中 R 3～R 6 ）；竇律 2：1 房室下傳時 R R 間期也在 1.44s左右，兩者在頻率 比較相近的情況下同時進入心室則發生室性融合波，而融合波的形態取決於竇律下傳與室性異位搏 動在心室激動時各自所佔的比例,從圖 2A 中 R 6 至 B 中 R 3 這段時間的 Q R S 波群形態為不完全性右束支 阻滯圖形,因此能判定室性異位搏動在心室激動時略 占主導地位。分析這種心電圖時要注意與間歇性右 束支阻滯、頻率依賴性左束支阻滯進行鑑別。實際上 通過圖中的各時間間期的標誌，已經能夠除外其他 的可能性。
2.時相性束支阻滯
本文例 2 心電圖的分析程序及需要注意的問 題：
（1）首先要了解本例心電圖為什麼有時出現恆 定的 2：1 房室傳導，有時卻出現連續 2 個房波都不 能下傳的情況。這涉及到不應期值的測定問題，通過 測定，本例房室交界區的不應期約為 1.16s（最長未 下傳的 R P 間期），那麼短於這個長度的 R P 間期都 將導致 P 波不能下傳，大於該 R P 間期者均可下傳， 如圖 3A 圖中 2：1 房室傳導。通過測量該值就可解釋 為什麼出現交界性逸搏，這是由於連續 2 個竇性 P 波都不能下傳而使交界區逸搏點能夠完成自己的激 動週期，並下傳心室使其除極。
（2）例 2 心電圖具有右束支阻滯，按照心臟傳導 規則是：存在束支阻滯的情況下出現交界性激動時 的 Q R S 波群形態應與竇性下傳者一致。本例心電圖 卻在交界性逸搏時 Q R S 形態都正常，這是由於本例 右束支不應期延長至 1.44s，而交界性逸搏間期為 1.54s，說明連續 2 個 P 波下傳受阻後發生交界性逸 搏時右束支已經脫離了不應期激動能沿雙側束支下 傳，這種束支阻滯稱為右束支的 3 相阻滯。通過這種 現象可認為該例心電圖的房室阻滯部位是在房室傳 導系統的高位區。當室性逸搏伴房室阻滯的部位在 體表心電圖很難確定時，必須有希氏束電圖檢查的 診斷才可靠。
上述是本人對這兩例心電圖的初步看法或稱為 分析技巧，請同道們參考。
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