直接抗病毒藥物（DAA）在給丙型肝炎帶來治癒希望的同時，也大大簡化了患者的臨
床管理，無論是治療前的評估還是治療中的監測都遠較干擾素簡單。在泛基因型DAA
問世後，更有學者提出無需再關注患者是何基因型，只需治療前後檢測一次HCVRNA
水平即可，現有DAA治療真能如此簡化嗎？北京大學人民醫院饒慧瑛教授在給出了
很好的回答，相關內容整理如下。
“我們知道，丙型肝炎比較多樣，例如病毒的基因型，DAA時代的3型患者還是相
對難治的。我個人認為，在條件可及的情況下，還是需要做基因型的檢測來制定方案，
只是在檢測不可及的地區，我們可以考慮簡化，給患者泛基因型方案。另外，治療中
的療效和安全性監測也是不可少的。所以，還是需要強調丙型肝炎患者的全程管理，
明確治療各階段的評估和監測項，做好治療前、治療期間和治療結束後的有效管理。”
治療前的評估是為患者制定個體化方案、確保治療效果的關鍵。您認為治療前的哪些
評估是必不可少的？
饒慧瑛教授：雖然說我們可以簡化治療，但是治療前的一些評估還是必不可少的。第
一個是肝臟功能評估非常重要，首先評估有無肝硬化，然後看肝硬化是代償期還是失
代償期。對於一些特定基因型（如GT3型）的肝硬化患者，可能有一些泛基因型的
DAA方案也不建議選用[1]，或者說即使選用，也需要聯合利巴韋林或者是延長療程。
失代償期肝硬化的患者，我們知道蛋白酶抑制劑類DAA不能選。
第二個是基因型檢測，雖然說現在我們有了泛基因型DAA，但在檢測可及的情況下，
基因型檢測還是非常重要的。全口服DAA時代的藥物對我國常見的1型、2型和6
型的療效比較好，但對於佔我國9%左右的GT3型[2]患者的療效可能會略差，我們
第三個是腎功能評估，DAA有些通過肝臟代謝，也有些主要通過腎臟代謝。對於有
嚴重腎功能不全的患者，可能要慎用這些對腎功能有影響的藥物，例如索磷布韋，所
以在患者治療前我們要對腎功能進行評估，這非常重要。
第四個是基線耐藥相關變異（RAS），確實有些特定DAA方案需要評估基線RAS情
況，如艾爾巴韋/格拉瑞韋用於經治或初治的GT1a型患者前需要評估基線RAS情況
[3]。但其實現在大多數DAA方案是不用評估基線RAS的，而且RAS檢測可能在很
多地方是不可及的，所以還是儘量選擇療效不受基線RAS影響，基線不需要檢測RAS
的方案。
此外，還有兩個與患者安全性相關的問題需要評估：①需要評估是否合併HBV感染，
如果合併HBV感染，則需要根據感染情況判斷是否需要先進行抗HBV治療，或者是
在治療中嚴密監測有無HBV再激活，及時給予患者抗HBV治療；②需要評估患者的
合併疾病和合並用藥情況，有無慢性疾病的長期合用藥，尤其我們知道HCV與HIV
很容易共感染，臨床醫生要了解患者的合用藥，對每個藥物與DAA之間的藥物相互
作用（DDI）進行評估。
總之，治療前評估非常重要。除前面提到的這幾點，我們在治療前一定要進行評估外，
一些特殊患者還有其他的一些細節可能需要臨床上個體化地來處理。
在DAA方案治療期間，如何做好療效和安全性監測，各DDA方案是否有差異？
饒慧瑛教授：關於DAA治療期間的評估，其實各位專家，還有各位醫生肯定都有體
會，較聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療的監測要簡單得多，但對療效和安全性的監
測還是必要的。
DAA治療中的監測最主要的就是評估患者的抗病毒治療效果，建議在治療第4周和
治療結束12周時檢測HCVRNA，看病毒是否徹底轉陰。對於HCVRNA檢測不可
及的地區，在DAA效果非常好和安全性比較高的情況下，也許可以簡化，在停藥以
後來監測病毒的應答情況。
關於安全性監測，正如治療前評估中特別關注的肝功能和腎功能情況，有些DAA對
患者治療中的肝臟功能和腎臟功能可能也會有影響。如蛋白酶抑制劑類DAA用於代
償期肝硬化或者是肝臟功能受損的患者時，需要嚴密監測肝臟功能情況，防止患者肝
功能惡化加劇。有些方案需要對患者腎臟功能進行監測，需要評估它的估算腎小球濾
過率（eGFR）水平，看DAA是否造成腎功能的進一步損傷。
此外，如果患者在治療過程中合併其他用藥，則需要評估有無DDI發生，是否出現
一個藥物的療效失效或者療效加強，尤其是一些降壓藥，需要嚴密監測患者的血壓。
對於完成DAA抗病毒治療、獲得SVR12的患者，我們將來還需不需要進一步的監測？
饒慧瑛教授：我們現在普遍認為DAA治療後達到SVR12基本等同於SVR24，也就
是達到SVR12即認為患者獲得治癒。對於這部分患者，如果無進展性肝纖維化（F0～
F2），則不需要特別地關注和隨訪；但如果存在進展期纖維化和肝硬化，則需要重點
隨訪，因為這些患者雖然病毒清除了，還有出現疾病進展的可能，不能放任不管。
建議肝硬化患者每半年左右評估一次有無合併症發生，如有無靜脈曲張、失代償表現
等。建議進展期肝纖維化（F3）和肝硬化患者至少每半年做一次超聲檢測或者甲胎蛋
白檢測，以監測有無肝細胞癌（HCC）發生。
另外，持續存在HCV感染風險的患者，如有靜脈藥癮史者，建議定期檢測HCVRNA
水平，評估有無HCV再感染。對於存在飲酒、脂肪肝等其他潛在肝病致病因素的人
群，獲得SVR後出現肝功能持續異常時，建議評估有無其他導致肝功能異常的原因。
從已有真實世界數據看，抗病毒治療獲得SVR12者的長期獲益如何？
饒慧瑛教授：毫無疑問，丙型肝炎患者的抗病毒治療如果能夠獲得病毒清除，那麼無
論是在之前干擾素時代，還是在現在的DAA時代，對患者未來的疾病預後都是有好
處的，包括減少纖維化和肝硬化進展，甚至可能會逆轉部分患者的纖維化和肝硬化，
以及減少肝癌發生。
近幾年來已經有一些患者長期獲益的真實世界數據發表，例如艾伯維的奧比帕利聯合
達塞布韋鈉方案，美國ERCHIVES真實世界的長期隨訪發現其可改善纖維化（FIB-4
評分中位數顯著下降），延緩肝硬化進展，也使第一次肝臟失代償事件的發生明顯延
遲[4]。
小結：
在慢性丙型肝炎的全口服DAA時代，我們需要強調患者的全程管理，包括抗病毒治
療前的評估、治療期間的監測，以及治療後的隨訪監測，以保障患者獲得有效安全的
治療和良好的預後。即便是在泛基因型DAA問世後，患者治療前的基因型檢測仍然
非常重要，可以幫助我們選擇更好的治療方案，例如GT1b型患者，奧比帕利（維
建樂®）聯合達塞布韋鈉（易奇瑞®）方案可為國內GT1b型患者帶來99%～100%
的治癒保障[5-6]。
參考文獻：
[1]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLRecommendations
onTreatmentofHepatitisC2018.JHepatol.2018.
[2]HuiyingRaoetal.Distributionandclinicalcorrelatesofviralandhost
genotypesinChinesepatientswithchronichepatitisCvirusinfection.J
GastroenterolHepatol.2014.
[3]www.hcvguidelines.org(LastUpdated:May24,2018).
[4]Simonetal.AASLD2017.Poster1122.
[5]LaiWeietal.APASL2017,PL005(plenarypresentation).
[6]LaiWeietal.APASL2017,OP245(oralpresentation).
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