引用本文：楊悅.新修訂《藥品管理法》中臨床用藥風險管控的智慧[J].中國食品藥品監管.2019.11（190）：55-59.
摘 要
本文結合新修訂《藥品管理法》的學習研究，深入分析闡釋與醫療機構藥品風險管控相關的法 律規定與合理用藥的原則，進一步探討醫療機構加強藥品風險管理的未來挑戰與方向。
關鍵詞
藥品管理法 ；醫療機構 ；藥品風險管理
本次《藥品管理法》修訂是自 1984年我國頒佈首部《藥品管理法》以來的第二次重大修訂，將於今年 12 月 1 日正式施行。新修訂《藥品管理法》重新設定監管使命、監管目標、監管原則，將監管制度進行重大調整，值得政府部門、行業從業人員深入學習。本文重點分析闡釋新修訂《藥品管理法》對醫療機構藥品風險管控相關的法律規定與合理用藥的原則，進一步探討醫療機構在加強藥品風險管理過程的路徑。
一、醫療機構藥事管理的總體要求
新修訂《藥品管理法》在適用範圍上已經做了調整。第二條適用範圍的表述為，“在中華人民共和國境內從事藥品研製、生產、經營、使用和監督管理活動，適用本法。”由原來“在中華人民共和國境內從事藥品的研製、生產、經營、使用和監督管理的單位或者個人”，改為了“活動”。並規定，醫療機構以外的其他藥品使用單位，應當遵守本法有關醫療機構使用藥品的規定。新修訂《藥品管理法》中涉及醫療機構藥品管理的內容由原法“第四章 醫療機構藥劑管理”修訂為“第六章 醫療機構藥事管理”，從“藥劑”到“藥事”不僅僅是章節名稱的變化，更是管理範圍的擴大，不僅管理傳統醫療機構的藥劑相關活動，如製劑或調劑，更涉及合理用藥相關的管理內容。
01 監管使命的變化
《藥品管理法》立法宗旨的表述從加強藥品管理，到關注用藥安全，最後上升到保護與促進公眾健康，層層遞進，這是一個更崇高的監管使命，也是具有行業價值導向的使命引領。過去重點強調保障藥品安全，但對於安全，卻沒有官方解讀。藥品安全被誤解為絕對安全，實際上藥品安全永遠是對潛在使用者的風險和獲益的平衡，醫療機構是藥品到達患者的最後一公里，這一公里就是風險和獲益能夠集中體現的場所。醫療機構是公眾健康保護和促進的最終執行者和核心參與者。
02 藥品管理原則的變化
《藥品管理法》第三條規定了藥品管理原則，即“藥品管理應當以人民健康為中心，堅持風險管理、全程管控、社會共治的原則，建立科學、嚴格的監督管理制度，全面提升藥品質量，保障藥品的安全、有效、可及”。藥品的風險管理作為第一原則，代表隨著我國製藥業發展的特殊歷史階段的管理理念轉變。我國從仿製藥大國向製藥強國跨越的過程中，逐步實現全球創新藥同步研發、同步上市，未來在創新藥、改良型新藥增加的情況下，如何控制新藥的風險，實際上就是依靠風險管理。風險管理要解決的主要問題包括持續的風險信息監測和風險控制的問題。試想，我國與美國、歐盟同步批准上市一個新藥，境外根據監測到的數據可能撤市了，我國如果監測不到數據，應該怎麼辦？是跟隨撤市，還是不撤？藥品新的風險信息數據從哪裡來？只能從臨床獲得。未來藥品流通和使用環節的管理重點，是及時發現風險，控制風險。
03 新修訂《藥品管理法》的突破
《藥品管理法》對拓展性臨床試驗和臨床急需進口少量藥品的規定與原法相比有所突破。第二十三條規定，“對正在開展臨床試驗的用於治療嚴重危及生命且尚無有效治療手段的疾病的藥物，經醫學觀察可能獲益，並且符合倫理原則的，經審查、知情同意後可以在開展臨床試驗的機構內用於其他病情相同的患者。”第六十五條 ：“醫療機構因臨床急需進口少量藥品的，經國務院藥品監督管理部門或者國務院授權的省、自治區、直轄市人民政府批准，可以進口。進口的藥品應當在指定醫療機構內用於特定醫療目的。個人自用攜帶入境少量藥品，按照國家有關規定辦理。”本條款的變化在於，以往醫療機構急需進口少量藥品由國家藥品監督管理局批准，這次增加一個授權，“國務院授權的省、自治區、直轄市人民政府批准”。拓展性臨床試驗使臨床試驗階段的藥物給危重患者提供一次獲得最後一根救命稻草的機會，而臨床急需進口少量藥品的審評通道拓寬則為部分地區有條件使用境外已經上市藥品提供了更方便、合法的路徑。
二、醫療機構藥事管理的法律條文解析
01 藥品管理、處方審核等人員資質
第六十九條規定，“醫療機構應當配備依法經過資格認定的藥師或者其他藥學技術人員，負責本單位的藥品管理、處方審核和調配、合理用藥指導等工作。非藥學技術人員不得直接從事藥劑技術工作。”
02 合理用藥原則
《藥品管理法》的合理用藥是針對特定患者。第七十二條規定，“醫療機構應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥，對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核。醫療機構以外的其他藥品使用單位，應當遵守本法有關醫療機構使用藥品的規定。”而《疫苗管理法》則是人群大處方，第四十四條規定，“接種單位應當加強內部管理，開展預防接種工作應當遵守預防接種工作規範、免疫程序、疫苗使用指導原則和接種方案。”這意味著，有時，預防接種工作規範、免疫程序、疫苗使用指導原則和接種方案可能超越特定疫苗的說明書的限制，這是《疫苗管理法》不同於《藥品管理法》的特別規定。
03 醫療機構製劑許可證及製劑配置的品種
第七十四條規定，“醫療機構配製製劑，應當經所在地省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門批准，取得醫療機構製劑許可證。無醫療機構製劑許可證的，不得配製製劑。醫療機構製劑許可證應當標明有效期，到期重新審查發證。”第七十六條規定，“醫療機構配製的製劑，應當是本單位臨床需要而市場上沒有供應的品種，並應當經所在地省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門批准 ；但是，法律對配製中藥製劑另有規定的除外。”哪些品種除外呢？《中醫藥法》第三十二條規定，“醫療機構配製的中藥製劑品種，應當依法取得製劑批准文號。但是，僅應用傳統工藝配製的中藥製劑品種，向醫療機構所在地省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門備案後即可配製，不需要取得製劑批准文號。醫療機構應當加強對備案的中藥製劑品種的不良反應監測，並按照國家有關規定進行報告。藥品監督管理部門應當加強對備案的中藥製劑品種配製、使用的監督檢查。”
三、與使用相關法律責任條款的解讀
01 製劑違法在市場上銷售
本次《藥品管理法》修訂，處罰幅度比以往大幅提高。第七十六條規定，“醫療機構配製的製劑不得在市場上銷售。”第一百三十三條規定，“醫療機構將其配製的製劑在市場上銷售的，責令改正，沒收違法銷售的製劑和違法所得，並處違法銷售製劑貨值金額二倍以上五倍以下的罰款 ；情節嚴重的，並處貨值金額五倍以上十五倍以下的罰款 ；貨值金額不足五萬元的，按五萬元計算。”
02 未按規定報告藥品不良反應的
《藥品管理法》第十二條規定，“國家建立藥物警戒制度，對藥品不良反應及其他與用藥有關的有害反應進行監測、識別、評估和控制。”第八十一條規定，“藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構應當經常考察本單位所生產、經營、使用的藥品質量、療效和不良反應。發現疑似不良反應的，應當及時向藥品監督管理部門和衛生健康主管部門報告。”第一百三十四條規定，“醫療機構未按照規定報告疑似藥品不良反應的，責令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處五萬元以上五十萬元以下的罰款。”
與原《藥品管理法》規定的不良反應報告制度相比，監測和報告的範圍擴大到所有不良事件。從藥物警戒過程來看，包括監測、識別、評估和控制的完整過程，即監測不良事件、識別風險信號、評估風險獲益、控制不合理的風險。目前，醫療機構和上市許可持有人、生產經營企業存在報告顧慮，根本原因是擔心索賠。實際上，從國際藥物警戒相關立法看，單個不良事件報告很難確定藥品與事件之間的因果關係，未來必須明確，不良事件無論是否與藥品有關均應該報告，單個病例報告未來用於統計分析，不能單純依靠報告作為損害訴訟的證據。
此外，國際通行的藥物警戒制度中，治療失敗或藥品無效也是藥物警戒的監測範圍，我國也應利用藥品不良反應報告系統，增加監測治療失敗或者無效的報告範圍，結合國家衛生健康主管部門開展的藥品臨床價值綜合評估，從藥品實際使用的風險獲益角度進行更全面的綜合評價。同時，對仿製藥替代原研藥的模式進行監測，根據藥品特性建立不允許替代的複雜仿製藥目錄，以便使醫生處方和患者用藥更加合理和規範。
綜上所述，醫療機構藥品風險管理包括如下幾個方面：第一，落實《藥品管理法》的風險管理原則 ；第二，在拓展性的臨床試驗和尚未上市的藥品風險管控當中，醫療機構需要新思路、新方法 ；第三，對仿製藥一致性評價以及國家藥品集中採購品種，利用臨床綜合評價更好地評估仿製藥的質量以及風險獲益。藥品臨床使用綜合評價需要建立醫生和患者來源獲取途徑，建立可持續的臨床療效反饋機制。
楊悅，教授，博士生導師，瀋陽藥科大學國際食品藥品政策與法律研究中心主任。專業方向 ：藥事法規與藥品政策研究，參與《藥品管理法》修訂和《疫苗管理法》制定
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