醫生為什麼寫字亂？你知道的解釋都是錯的。 只研究醫生是不行的，還得研究「字」。
文｜徐子銘
美國國家醫學院曾經發表過統計，在美國每年由誤診誤治造成的四萬多個死亡中，約七千個是因為醫生寫字不清造成的。
對於中文和英文世界的網民而言，「醫生寫字爛」是一個老梗。成千上萬的人提出過成千上萬的解釋，各種陰謀論層出不窮。
每個人都能在生活中找出幾個寫字亂的非醫生朋友，這些人寫的字沒人能看懂，也沒人真的需要看。每個人也都遇到過天書般的處方和病歷，但奇幻的是，藥局窗口能根據這些處方開出正確的藥來。
這究竟是為什麼？
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在中文互聯網上，有一種言之鑿鑿的提法：醫生寫字之所以你認不出，是因為他們寫的都是拉丁文。
這本《醫學處方縮寫辭彙》由臺灣著名的醫學家白宏毅、陳順清編寫，作者同時也是著名的《白氏英漢醫學辭典》的編者。它提供了一些類似鬼畫符的案例，並且將其歸結為拉丁文縮寫。
不過，也有人在這條微博走紅之後，跑去採訪了一干大陸的醫生和醫學生。他們悉數表示沒見過這東西。
醫藥拉丁文的確是一種近乎行業亞文化的存在。任何一個合格的現代醫藥教學體系——包括中醫藥——都會教授程度不等的拉丁文，中國在八十年代以前可能教得比現在更多。這個縮寫體系無所不包，從藥品、身體部位到諸如每天幾片之類的指令，都可以用拉丁縮寫。
這套死語言密碼在西方使用得遠比在中國更廣泛。就算現在的英文醫學教材把「寫英語，不要寫拉丁語」當成金科玉律寫了進去，也無法阻止醫生們繼續為拉丁語辯護。
這是因為拉丁語被醫生們普遍認為更精確，雖然普羅大眾很可能不這麼想。比如說，「1 QD」（每日一片）在寫得不清楚的情況下，很容易和「1 QiD」（每日四片）弄混。
不過，你會發現，在漢語世界裡，拉丁文不能解釋一切。
一些中醫寫中文，即便完全沒有拉丁文的痕跡，也能讓你看出拉丁文的感覺。
所以，拉丁文縮寫充其量只能貢獻一部分解釋。即便禁止使用拉丁文，醫生們的字也不會自動變好。我們必須探索出一個更完備的解釋框架，它與字和書寫在速度、在行業中本身的演變規律有關。
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在同一個時代，同一行業內有大量書寫需求的人，他們的字形和慣用的文本縮寫往往會向同一個方向改變，並最終變成一種相對固定的書寫體系。
這個可能性是有先例的。無論哪種文字中，每一種書寫系統的誕生都是「湧現性」的成果。
一人一地的字體創制往往只是傳說。實際上，每一種字體都是由一群需要高密度書寫的人——僧侶，學者，胥吏——在大量的實踐中，逐漸形成的一種默契。這種默契保證了他們的字既能互相看懂，又遵循行業內的最簡原則，保證書寫的效率。
無論東方西方，這種書寫默契演變的案例大量存在，並不只是在當今的醫藥行業才有。只不過有些對於外行而言好認，有些難認而已。
就以歐洲為例。在中古左右，拉丁字母手寫的字體大致分成兩派。一派是正體manuscript，或者叫書體book hand，方方正正，相當於當時的印刷體。大部分我們所見到的《聖經》、公文和其他嚴肅的手抄本都是這種字體；一派是草體cursive，一般彎彎的，帶有連筆，用於寫所有其他。
· 15世紀蘇格蘭的蓋爾語醫藥著作，屬於正體manuscript（或者叫書體book hand）
從這光譜的兩端，派生出了後來我們看到的各種書寫體系中間狀態。
在英文中，一種被某個特定行業廣泛使用，進而形成的字體，叫「某某hand」。我們能找到許多與今天醫生書寫相似的例子。
大法官體chancery hand ，最初誕生於13世紀的拉特蘭大法官法庭，特色是45度執筆，柔軟傾斜，寫得快而優雅；到15世紀又出現了它的草體變形和英格蘭變形。直到打印機出現前，這種字體廣泛應用於教士、貴族和官員的書寫中。
· 1418年，亨利五世書信，典型的英格蘭大法官體
秘書體secretary hand，形成於16至17世紀，為歐洲各國大量的中下層文書人員，比如秘書、抄寫員、會計等所使用。這種字體流暢卻不易看懂，一些常見的短詞形成了慣用的獨特字形，閱讀起來也需要專門的訓練。
· 莎士比亞的遺囑，1616，典型的秘書體
由於早年做過下層文書，莎士比亞的大部分手稿都是用這種字體寫成的。名作家的廣泛的使用也使得世界古籍市場上秘書體手稿的贗品極為氾濫。
與當代醫生寫字更為神似的，是法院體court hand，在中世紀誕生於英國的法院中，基本上只用於書寫法院的文書。這種字體最初由法院的書記 官開創，用於法庭速記，擁有獨特的裝飾風格和大量的縮略寫法，並且越來越向華麗和神棍化發展。
· 12世紀的法院體書寫。英國諾丁漢大學館藏Detail from Me 3 D 2, c.1175
· 15世紀的法院體書寫。英國諾丁漢大學館藏Detail from Ne D 4662, 1452
到了17至18世紀，這種手寫體已經演變得跟密碼一樣，充滿了各種約定俗成的寫法，外行即使通曉英語也很難看懂了。以至於1731年，英國立法禁止使用這種字體，並且禁止法律文書隨便縮寫。
· 17世紀至18世紀的部分法院體字母和縮寫表，內含字母、詞根詞綴、單詞
這些逐漸圈層化的書寫系統存在著一些共同點：
一、有大量的手寫需求，必須達到一定書寫速度；
二、有共同的詞彙集，詞彙集專業化，存在高頻出現的專有名詞；
三、書寫的目的不是為了所有人看懂，只要圈子內能夠互相識別即可。
同時滿足這三個條件，再給予充足的時間、良好的社群交流機制，讓字在一個職業群體中自然演變，我們就很可能獲得一個完備的密碼符號系統。
雖然使用不同類型的紙筆，但秘書體、法院體和《醫學處方縮寫辭彙》中呈現的醫學拉丁書寫規律高度相似，都貢獻了一套包含了單個字母、詞根詞綴、短詞的，有固定識別特徵的字符系統。在其中，標準字母不再是書寫的最小單位，這些約定俗成的字符組才是最小單位。
之所以能形成這樣的字符系統，行業本身的接受度和行業的專用詞彙集功不可沒。
在不寫醫學內容、不寫處方時，醫生獨特的密碼式爛字很難有用武之地。有好幾項嚴肅的研究都表明，醫生——至少英文世界的醫生——在不寫病例和處方的時候，寫字並不比普羅大眾差。
其中一項研究找來209個醫生和非醫生，讓他們在10秒之內寫下同一個句子，找人給他們寫的字打分，發現男人寫字顯著差於女人，老人差於年輕人，高管差於非高管，但醫生和非醫生沒什麼區別。
還有一項調查了英語世界140個各行各業的人，發現律師的日常字跡實際上更難讀懂。
這些研究有一個共同的問題。它們都忽略了在醫生字爛中最重要的影響因素：處方的小圈子性、使用的共同詞彙，以及對它預期讀者的信任。
不止一位醫生向我表示，不同科室的病歷和處方，如果字不清晰，甚至很難互相看懂。原因是這樣：在大約五萬個醫學專用詞彙中，每個科室日常使用的不過是其中一個小小的子集，並且這個子集在不同的學科之間大多是不同的。
在同一個科室裡，不同病名、不同的藥會產生一個相對固定的寫法，不熟悉這種寫法的人即便同是醫生，也難以反向推出這是什麼詞。
至於為什麼藥劑師能看懂，原因也不難猜測：藥劑師和醫生的共同詞彙是常用藥，只要能認出這幾百種常用藥和中藥即可；而這些常用藥大部分都以「約定俗成的字符組」形式，日復一日地呈現在他們眼前。
即使在中文中、在歷史肯定不如拉丁文悠久的漢字硬筆書寫中，醫生們也已經形成了一些能夠小範圍互認的縮寫：
下面這個流傳廣泛的疑似段子，處方中的字據說是羅紅黴素。有人將其給自己的醫生朋友看，被吐槽「是個人都能看出來」。當然評論中也有醫生表示看不懂。
這個符號在拉丁縮寫辭典裡找不到，因為它是從中文或者中文拼音LHM來的。
像法院體之於英文一樣，醫學為中文貢獻了新的字母表。在醫生和藥劑師那裡，單個字不是最小的識讀單位，這些「約定俗成的字符組」才是。即便單個字不可識別，只要熟悉這個詞，看見它的輪廓也就能認識。
如果電子病歷沒有及時上線，中國醫生的手寫技術繼續發展下去，可能在幾百年之後，我們也能編纂一本《中文醫學處方縮寫辭彙》。
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我們已經用書寫系統演變的原理解釋了醫生的密碼如何形成。不過，我們還遺留了一個問題：不同醫生的爛字其實長得並不一樣，這又如何解釋？
醫生並不像過去的秘書和法院書記那樣共用一套字體。一個有趣的事實是，英語世界的醫生寫字爛，卻並不是往一起爛的，而是各有各的爛。
· 一個漫畫博客總結了英文世界醫生字爛的7種形式
中文世界裡的醫生也是這樣。如果你看過足夠多的漢字處方，就會發現每一個人的爛字都有它不同的形態特徵，有的長、有的短，有的完全是一根線，有的則高度連筆化，但仍能識別出個體的字。
有這樣瀟灑的，
有像被雨打過的，
還有乾脆長得像楔形文字的，
也就是說，儘管存在「縮寫」這個龐大的歷史遺留字符體系，但一種完備的、可以照著模仿的字體——「醫生體」——並不存在，無論是在中國還是在西方。醫生們只是使用一套共同的縮寫與用詞模式，而不共享一套相似的字體。
為什麼拉丁字母和漢字中，都沒有出現「醫生體」？
根本原因在於，現代醫生職業雖然需要大量寫字和互相辨認，但長期以來，醫藥行業沒有像法院和公務員一樣的統一權力組織，因此醫生的字也就不需要在社會標準之外另行標準化。
在缺少醫院組織的古代，大多數醫生都是個體戶，醫藥行業中的橫縱向聯繫遠不如法律界、公務員來得緊密。所以他們往往接受並使用行業慣用的字體，而不是創造一種新字體。
傳統的西方醫生多上門服務，內科醫生、藥劑師的手寫處方量不可能與如今的醫師匹敵，病歷處方等文本大多用秘書體或其他當時通行的字體撰寫；而外科醫生則往往與理髮、刮臉、拔牙師傅混同，寫字的機會不多。
· 19世紀初的處方文本，典型的秘書體。Prescription for Herr Professor Petermann, by Henrik Kellgren of the Schwedisches Heilgymnasticsches. MS 7869/25.
古代中醫名醫中，很多同時也是文人，在習字早期自覺地接受了書法美學。他們不但每天接診的病人不多，而且書寫用的是毛筆，與現代硬筆的手感完全不同。當時的醫藥職業社群也不如今天的聯繫這樣緊密，這些條件都不利於一套獨特字體的形成。
從現有的古代和近代醫方收藏來看，大部分中國傳統醫師的字都是清晰程度不一的行楷，或者乾脆是楷書。
· 很多古代和近代中醫師同時也懂書法。上圖是近代中醫施今墨的處方
這樣書寫固然有利於閱讀，但一旦醫生們組織起來，進入聯繫更緊密的醫院、每天接診更多病人，這種認真的書寫風格就變得缺乏必要。
現代醫生的字亂，是從他們變忙開始的。
· 寫得快與寫得亂確實有直接關係，上面提到的「209人研究」證實了這點
在現代公立醫院體系建立之後，以美國為代表的西方國家平均每天接診的人數上升到了20至25個，在今天中國和印度的一些醫院，流水線作業導致接診數甚至飆升到每天一百個以上。
常識告訴我們，寫的越快，字就越亂。就在這短短一百年間，「醫生寫字爛」成了全球人民的普遍經驗。並且，在醫學現代化程度越高、醫院越發達、醫生越忙碌的國家和地區，醫生字爛的梗就傳播得越廣。
· 從上到下四張分別來自日本、法國、印度、俄羅斯。日本人會開玩笑說自己的醫生寫的都是德語
既沒有推動字體標準化的力量，又只要保證醫藥共同體——甚至是科室內部的共同體——認識就行，在速度的壓力和「約定俗成的字符組」的認讀保證下，醫生寫字亂就成了一種必然。
在醫生寫字這件事上，任何試圖尋求單一解釋的企圖都不會成功。在寫字水平的正態分佈上，醫生本身很可能不比他人更偏向亂的一端。之所以我們覺得醫生寫字亂，是字體本身的演變規律和職業社群共同作用的結果。
不過，醫生們亂字的演進可能也就到此為止了。隨著電子病歷的普及，很多醫生寫亂字的水平開始退回到小學時代。或許有一天，「醫生的字」將不再成為問題。
畢竟，醫藥可能是唯一一個寫字不好能致人死亡的行業。
參考文獻：
[1]《歐洲銘文學和書法史》(中國人民大學 雷立柏同名課程講義)
[2]Morison, Stanley (1 January 2009). Selected Essays On the History of Letter-forms in Manuscript and Print. Cambridge University Press.
[3]Barrett, John; Iredale, David (1995). Discovering Old Handwriting. Princes Risborough: Shire Publications.
[4]Hector, L.C. (1966). The Handwriting of English Documents (2nd ed.). London: Edward Arnold.
[5]Berwick, Donald M., and David E. Winickoff. "The truth about doctors' handwriting: a prospective study." Bmj 313.7072 (1996): 1657-1658.
[6]Roy, Partha Pratim, et al. "Keyword spotting in doctor's handwriting on medical prescriptions." Expert Systems with Applications 76 (2017): 113-128.
[7]Schneider, K. A., et al. "Legibility of doctors’ handwriting is as good (or bad) as everyone else’s." BMJ Quality & Safety 15.6 (2006): 445-445.
[8]Rodríguez-Vera, F. Javier, et al. "Illegible handwriting in medical records." Journal of the Royal Society of Medicine 95.11 (2002): 545-546.
[9]Armitage, Gerry, and Helen Knapman. "Adverse events in drug administration: a literature review." Journal of nursing management 11.2 (2003): 130-140.
[10]What’s wrong with doctors’ handwriting?
[11]http://www.nmji.in/article.asp?issn=0970-258X;year=2018;volume=31;issue=1;spage=47;epage=48;aulast=Chaturvedi
[12]https://www.nottingham.ac.uk/manuscriptsandspecialcollections/researchguidance/medievaldocuments/handwritingstyles.aspx
[13]Manuscripts and Special Collections
[14]Genealogy: Secretary hand at the Wayback Machine
[15]Sokol, Daniel K., and Samantha Hettige. "Poor handwriting remains a significant problem in medicine." Journal of the Royal Society of Medicine 99.12 (2006): 645-646.
[16]The 7 Types of Physician Bad Handwriting
http://doccartoon.blogspot.com/2011/09/7-types-of-physician-bad-handwriting.html
[17]Doctors Defend Latin Abbreviations
https://www.peoplespharmacy.com/articles/doctors-defend/
[18]Thompson, Edward Maunde. An introduction to Greek and Latin palaeography. Cambridge University Press, 2013.
[19]Diringer, David, and H. Freeman. A History of the Alphabet. Unwin Brothers, 1977.
[20]Clemens, Raymond, and Timothy Graham. Introduction to manuscript studies. Ithaca, NY: Cornell University Press, 2007.
[21]Hoffmann, Friedhelm. "Hieratic and demotic literature." (2012): 543-562.
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