12.10 以巨大胰腺假性囊腫為首發表現的胰腺癌一例

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患者男性，59歲。因“食慾減退4個月，上腹部飽脹感2個月”入院。2個月前出現上腹部飽脹感。2周前出現間斷上腹痛，以空腹及夜間為著，伴反酸，進食後緩解，13C尿素呼氣試驗陽性，診斷“十二指腸潰瘍”。予阿莫西林＋克拉黴素＋鉍劑＋雷貝拉唑四聯抗幽門螺桿菌治療後仍有間斷上腹部飽脹感，1周前出現進食後嘔吐胃內容物，無隔夜宿食，無膽汁及咖啡渣樣物，禁食後上腹部飽脹感可緩解。5 d前行胃鏡檢查示胃體大彎側大小約4 cm×10 cm的巨大隆起腫物（圖1A），胃竇後壁側及十二指腸球部小彎側似可見外壓改變。近1個月體重減輕2.5kg。既往體健，無煙酒嗜好，父親患肺癌，母親患結腸癌。入院體檢：劍突下可及約10 cm×8 cm質韌腫塊。查血澱粉酶963 U/L，CA19-9 143.60 U/ml。腹部CT示胃網膜囊內、胰體前方、胰尾周圍多發囊性病灶，胰頭部可見囊性低密度影（圖1B），胰體部胰管4 mm，肝內外膽管無明顯擴張，增強後未見異常強化。胃底食管多發迂曲增粗血管影，肝門部、腸繫膜上動脈旁多發稍大淋巴結。入院診斷胰腺炎，胰腺假性囊腫，幽門不全梗阻，左側門脈高壓。入院1周在EUS下行經胃壁胰腺假性囊腫引流術，術後引流液體共1150ml，查引流液澱粉酶57 740 U/L，CEA 17.25ng/ml，CA19-9＞1 000 U/ml。引流液病理檢查未見腫瘤細胞。引流2周後腹脹症狀緩解，血澱粉酶降至380 U/L，拔除引流管。拔管後第2天再次出現上腹部飽脹感，並出現鞏膜及皮膚黃染、尿黃、陶土樣大便，無發熱、寒戰、腹痛等表現，查血總膽紅素177 μmol/L，直接膽紅素125.2μ mol/L，澱粉酶695 U/L。腹部CT見新發膽總管末端增厚，管腔狹窄，其上方膽囊管、肝內外膽管明顯擴張，局部未見明顯結石影。MRCP示膽總管末端管腔狹窄，其近端膽總管直徑約1.3cm，肝內外膽管增寬。入院後1個月行ERCP，見胰腺囊腫與主胰管相通，胰頭及胰體部胰瘻，造影劑外滲，膽總管末端變窄，行膽總管、胰管支架置入術，術後血膽紅素及澱粉酶降至正常後出院。出院後2周因再次出現皮膚、鞏膜黃染而二次入院，查血總膽紅素217.4mmol/L，直接膽紅素1

圖1胃鏡見胃體大彎側4 cm×10 cm巨大隆起腫物（1A），腹部CT示腹腔囊性病灶（1B），MRI-DWI示胰腺鉤突高信號(1C)，病理診斷為胰腺中低分化腺癌（1D，HE ×200）

討論

本例患者表現為無明確胰腺炎病史的巨大胰腺假性囊腫，因病變的佔位效應明顯，病程前期的影像學檢查並未發現胰腺腫瘤，後期隨著囊腫引流、複查ERCP及MRI，最終發現胰腺癌。結合整個病程，該患者的診斷為合併胰腺假性囊腫的胰腺癌。胰腺假性囊腫通常繼發於胰腺炎，是由胰腺導管炎症或阻塞導致的胰腺分泌物持續積聚，繼而包裹在纖維性或炎性薄膜內形成。胰腺實體腫瘤可繼發急性胰腺炎，從而導致假性囊腫形成，或者腫瘤本身合併單房的良性囊腫。合併較大的胰腺假性囊腫可導致胰腺實質被擠壓，從而增加術前對胰腺癌的診斷難度，因此往往在術後結合組織病理才能獲得明確診斷。

臨床上發現胰腺囊腫時，需要考慮該囊腫的良惡性，以及是否合併胰腺實體腫瘤。具有惡性潛能的囊性病變包括導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、黏液囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）、實性假乳頭狀腫瘤、胰腺神經內分泌腫瘤等。胰腺惡性囊腫通常有如下特徵：中老年人群、無胰腺炎病史者；影像學上常伴有分隔、鈣化、胰管擴張，囊內容物多為黏液、乳頭、實性成分；囊液的澱粉酶水平較低，但IPMN囊液澱粉酶可達250 U/L以上；囊液CEA水平一般較高，CEA水平越高診斷腫瘤性囊腫的

CA19-9是胰腺癌中應用價值最高的腫瘤標誌物，其水平通常與臨床病程有較好相關性，但在膽管炎症、梗阻時，血清CA19-9也可升高。胰腺囊液CA19-9升高有助於診斷胰腺癌，但對於不同類型的胰腺囊性病變，其閾值不統一，因此胰腺囊液CA19-9的診斷價值仍存爭議，所以引流的囊液中CA19-9水平雖然很高，但結合影像學檢查，在臨床上仍未考慮胰腺癌。在病程後期，患者血清CA19-9進一步升高，同時影像學發現胰腺佔位，才考慮是胰腺癌合併腫瘤性胰腺炎，並經手術病理證實，因此對於合併血清CA19-9升高的胰腺假性囊腫患者應警惕胰腺癌的存在。

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