房顫是臨床最常見的心律失常之一，如何選擇適當的治療策略？如何平衡治療的獲益與風險？對特殊人群又如何規範並個體化診療？……為幫助廣大臨床醫生規範房顫診療手段、拓寬診療思路，豐富診療視角，"心在線"特別推出"房顫百例"，每週五與您分享一例房顫相關病例，通過"實戰"提高房顫診療水平。
房顫引起的心源性腦卒中和體循環栓塞事件對房顫患者的生命安全及生存質量都帶來了很大威脅。在房顫的綜合管理及治療中，預防心源性腦卒中的新發與復發非常重要。
【病史】
現病史
56歲男性，患者3年前體檢時心電圖示心律不齊（具體不詳）。2個月前行心電圖檢查提示房顫，無不適主訴，給予達比加群110 mg Bid抗凝治療至今。
1個月前患者無明顯誘因突發左側面部及左上肢麻木、言語不利，於當地醫院行頭顱MRI檢查提示右側外囊區及額葉皮層下急性期腔梗灶，腦實質多發缺血灶、腔梗灶，部分軟化；頭顱MRA提示動脈粥樣硬化。診斷為腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發作等。予以依達拉奉等藥物治療10余天後症狀完全緩解。此後規律服用阿司匹林、他汀等藥物治療至今。
入院前6天患者於情緒激動時再發肢體麻木及言語不利、站立不穩等症狀共7~8次，性質同前，每次持續約數秒至數分鐘，可自行緩解。入院當日患者上述肢體麻木、言語不利等症狀再發，且呈加重趨勢。體重近2個月下降5 kg。
既往史
高血壓病史10年，最高血壓達190/130 mmHg，目前服用賴諾普利降壓治療，血壓維持在120~130/70~90 mmHg。2型糖尿病病史2個月，目前服二甲雙胍+阿卡波糖降糖治療，FBG 6~7 mmol/L；PBG 2h 7~9 mmol/L。2011年患者因右側偏癱就診當地醫院診斷為急性腦梗死。
家族史
父親已故，死因不詳。母親曾患高血壓、糖尿病，卒於腎衰竭。兄弟姐妹健在。子女健在。無猝死家族史。
用藥史和過敏史
賴諾普利 20 mg/d；孟魯斯特 10 mg/d；氟替卡松吸入劑 2噴/次，2次/日；無藥物過敏史。
個人史
吸菸40年，10~20支/日；酗酒35年，平均飲白酒150~300 g/日，已戒酒2個月；無違禁藥物使用史。
【體格檢查】
T 36.0℃，R 17次/分，P 64次/分，BP 142/83 mmHg。頸靜脈無充盈及怒張，頸動脈搏動正常。雙肺叩診呈清音，雙肺聽診未聞及乾溼囉音。心尖搏動位於左鎖骨中線上第五肋間，心尖搏動正常，未觸及震顫，HR 69次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心前區未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛，未及肝脾腫大，無移動性濁音。無杵狀指，雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。神經系統檢查未發現局灶感覺或運動功能障礙；第Ⅱ至Ⅻ腦神經正常。無口眼歪斜、四肢肌力均為V級。病理徵（-）。
【實驗室檢查】
血常規、便常規
未見明顯異常。
尿常規
尿糖++。
甲功五項
TT3 0.99 nmol/L（正常值1.01~2.48 nmol/L），餘未見異常。
凝血功能
APTT 37.3 sec，餘未見異常。
生化
ALT 22 U/L、AST 18 U/L、TP 64.1 g/L、ALB 38.7 g/L、UREA 4.30 mmol/L、CREA 57.8μmol/L、CK 40 U/L、CK-MB 0.8 ng/ml、LDH 134U/L、TG 1.01 mmol/L、TCHO 2.79 mmol/L、HDL-C 0.79 mmol/L、LDL-C1.53 mmol/L、CRP 2.37 mg/L、 Na+ 141.3 mmol/L、K+3.70 mmol/L。
【輔助檢查】
胸片
心肺呈老年性改變。
超聲心動圖
左房46 mm×43 mm×51 mm，右房39 mm×46 mm，左室舒末內徑53 mmm，收末內徑39 mm，後壁11 mm，室間隔11 mm，EF 52%。左房增大，室間隔增厚，二尖瓣反流（輕度），升主動脈增寬，左室舒張功能減低。
【診斷】
入院診斷
持續性房顫
左側肢體麻木原因待查
短暫腦缺血發作？
急性腦梗死？
陳舊性腦梗死
高血壓病3級（很高危）
2型糖尿病
頸椎病
【診療經過】
診療經過1
患者入院後急行顱腦CT平掃回報未見異常，予達比加群150 mg Bid抗凝治療，請神經內科會診建議聯合使用阿司匹林0.1 g Qd以及瑞舒伐他汀鈣20 mg Qn治療。
入院當晚患者仍反覆出現左上肢及面部麻木感，每次仍持續幾分鐘可緩解。追問患者病史，入院前曾自行停用達比加群2日。急查顱腦MRI+MRA，結果提示腦、雙側基底節、右側顳枕部腦梗塞，其中右側顳枕部新鮮腦梗塞；右側大腦後動脈中遠段未見顯影，考慮閉塞。神經內科會診診斷為急性腦梗死，考慮心源性，遂停用阿司匹林抗血小板治療，並予以疏血通6 mg Qd、依達拉奉3 mg Bid靜點。
問題1：該患者在腦梗死急性期是否可溶栓治療？
專家解讀
根據2016年ESC房顫管理指南，對於心源性腦梗死患者，在症狀發作4~5 h內應用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓是一種有效且被批准的急性缺血性卒中治療手段。口服抗凝藥患者禁忌溶栓治療。若患者服用維生素K拮抗劑（VKA），且INR值低於1.7；或服用達比加群，APTT正常，且距離末次服用＞48 h，則可使用rt-PA。
該患者入院前已連續服用達比加群110 mg Bid達2個月，入院後查凝血功能提示APTT 37.3 sec高於正常範圍，存在溶栓禁忌，不可選擇溶栓治療。入院請神經內科會診後，予患者達比加群150 mg Bid抗凝治療。
問題2：房顫患者發生急性腦梗死後，是否可使用腸道外抗凝代替口服抗凝藥物進行抗凝治療？
專家解讀
根據2016年ESC房顫管理指南，不推薦房顫患者發生缺血性卒中後立即啟動肝素或低分子肝素抗凝治療[推薦級別Ⅲ（有害），證據級別A]。目前有研究表明，在急性心源性缺血性腦卒中後7～14日應用腸外抗凝藥物與缺血性卒中復發的減少無顯著相關性，但顱內症狀性出血發生率顯著增加，且死亡率及末次隨訪時的殘疾率也有增長。故房顫患者發生急性心源性腦卒中時，不可使用肝素等腸道外抗凝藥物代替口服抗凝藥治療。
診療經過2
達比加群150 mg Bid，疏血通6 mg Qd及依達拉奉3 mg Bid靜點藥物治療共7日，患者仍間斷出現左上肢及面部麻木感，多於晨起或傍晚發作，但持續時間較前明顯減少，無暈厥、黑矇、偏癱等症狀。治療7日後患者各項生命體徵及病情平穩，經神經內科會診可出院。出院後繼續達比加群150 mg Bid抗凝、瑞舒伐他汀鈣10 mg Qn等口服藥物治療，定期神經內科門診隨診，病情穩定後再擇期行房顫射頻消融術。
出院診斷：持續性房顫，急性腦梗死，右側大腦後動脈重度狹窄，陳舊性腦梗死，高血壓3級（很高危），2型糖尿病，頸椎病。
問題3：房顫患者如何選擇腦卒中二級預防方案？
專家解讀
2016年ESC房顫管理指南對房顫患者卒中預防的推薦建議如下。
1.對於所有CHA2DS2-VASc評分（見表1）≥2的男性房顫患者，推薦進行口服抗凝藥物治療，以預防血栓栓塞事件的發生（推薦級別Ⅰ，證據級別A）。
2.對於所有CHA2DS2-VASc評分≥3的女性房顫患者，推薦進行口服抗凝藥物治療，以預防血栓栓塞事件的發生（推薦級別Ⅰ，證據級別A）。
3.若房顫患者適宜使用NOAC治療（阿哌沙班、達比加群、依度沙班或利伐沙班），則推薦NOAC而非維生素K拮抗劑作為初始口服抗凝治療藥物（推薦級別Ⅰ，證據級別A）。
該患者高血壓及糖尿病診斷明確，目前服用降壓及降糖藥物治療，且卒中、短暫性腦缺血發作病史明確，故CHA2DS2-VASc評分為4分，應口服抗凝藥物治療，優先選擇新型口服抗凝藥物治療。
問題4：抗血小板藥物是否可作為口服抗凝藥物的替代？
專家解讀
2016年ESC房顫管理指南推薦如下。
1.房顫患者若無抗血小板藥物使用指徵，則應避免使用抗血小板藥物，因其與口服抗凝藥物聯合使用可增加出血風險[推薦級別Ⅲ（有害），證據級別B]。
2.男性或女性房顫患者，若不具備額外的卒中危險因素，則不推薦使用抗凝或抗血小板治療預防卒中發生[推薦級別Ⅲ（有害），證據級別B]。
3.無論房顫患者卒中風險高低，均不推薦使用單聯抗血小板聚集預防卒中發生[推薦級別Ⅲ（有害），證據級別A]。
根據指南，目前支持單獨使用抗血小板藥物作為房顫預防卒中的證據十分有限。有研究表明，使用維生素K拮抗劑治療和預防卒中、系統性栓塞、心肌梗死及血管性死亡優於使用單獨或聯合使用阿司匹林和氯吡格雷進行抗血小板治療。另外，研究表明抗血小板治療將增加患者出血風險，尤其是使用雙聯抗血小板治療，其出血率與口服抗凝藥物相似。因此，不推薦房顫患者使用抗血小板進行卒中預防。
問題5：對於房顫不能耐受長期口服藥物治療的患者，有哪些代替的卒中預防方案？
專家解讀
經皮/經導管左心耳封堵術（左心耳封堵術，LAAC/O）是近年來發展的通過微創導管術封堵左心耳，以達到預防房顫患者血栓栓塞的新技術。根據指南中現有研究表明，在中度卒中風險的房顫患者中應用左心耳封堵作為卒中的預防治療，效果不劣於維生素K拮抗劑治療，並有可能在後續隨訪中有更低的出血率。目前對於左心耳封堵術相關臨床的研究仍在不斷更新中。
2016年ESC房顫管理指南建議，房顫患者或有長期抗凝治療禁忌證的患者（如既往發生不可逆的原因致死性出血的患者）可考慮行左心耳封堵術預防卒中發生（推薦等級Ⅱb，證據等級B）。
【教學點】
房顫患者是否需要使用抗凝藥物進行腦卒中的二級預防，需根據患者性別、年齡及合併其他危險因素等進行CHA2DS2-VASc評分後決定。對於需要抗凝治療的患者，不可單獨或聯合使用抗血小板藥物代替抗凝藥物進行腦卒中的二級預防。對於房顫患者，當發生急性心源性腦卒中時，除外禁忌者可急診溶栓治療；對於不可溶栓治療的患者，其腦梗急性期的抗凝治療不可使用低分子肝素等腸道外抗凝代替口服抗凝藥物治療。對於不能長期使用抗凝藥物治療的房顫患者，可選擇行左心耳封堵術作為心源性腦卒中的二級預防。
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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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