越來越多的試驗證據顯示，房顫患者抗凝治療的臨床淨獲益遠大於風險，越是高風險的患者，抗凝獲益越大。室率控制、導管消融以及左心耳封堵/切除術等不同治療策略對房顫患者的獲益又如何？6月9日上午，在2018年東北心血管病論壇（NCF 2018）上，上海交通大學附屬第一人民醫院劉少穩教授就房顫的多種治療方法進行講解，指導醫生更好地進行房顫治療。
劉少穩教授作報告
2017年一項對上海市某社區＞60歲計有4萬人的篩查共發現房顫患者800多人，其中，房顫抗凝比例僅5.9%，見圖1。
圖1. 上海市社區房顫抗凝比例僅為5.9%。
進一步分析抗凝比例低的原因發現，除外患者認識程度和醫生教育，擔心出血是房顫抗凝治療率低的最主要原因，見表1。
表1. 上海社區老年房顫患者（＞60歲）抗凝治療現狀
2. 抗凝治療率隨出血風險增加而降低
GARFIELD-AF是全球最大樣本的前瞻性房顫註冊研究，納入來自35個國家超過1000家能夠代表全國房顫醫療環境的醫院，共招募57262例新診斷的房顫患者，分為5種連續的前瞻性隊列人群，隨訪2~8年。研究結果顯示，抗凝治療率隨出血風險增加而降低，見圖2。
圖2. GARFIELD-AF研究的抗凝治療患者。AP：抗血小板治療；DTI：直接凝血酶抑制劑；FXal：Xa因子抑制劑；VKA：維生素K拮抗劑。
1. 丹麥研究：HAS-BLED評分越高，抗凝獲益更大
丹麥是房顫抗凝和抗凝管理較好的國家。丹麥一項納入約11萬例隨訪10年的全國房顫註冊研究結果顯示，HAS-BLED評分大於3分者的抗凝淨獲益超過評分為2分的患者，見表2。
表2. HAS-BLED評分越高，抗凝獲益更大
2. 瑞典研究：高卒中風險患者抗凝治療獲益更大
一項納入182678例瑞典醫院出院註冊房顫患者的研究結果顯示，高卒中風險患者的抗凝治療獲益更大，見圖3。
圖3. 瑞典出院註冊房顫患者的研究結果。
3. 歐洲研究：高齡患者口服抗凝藥的絕對獲益超過出血風險
歐洲房顫註冊研究（PREFER研究）旨在比較不同年齡組口服抗凝治療的臨床淨獲益，共對6412例房顫患者進行分析，其中505例年齡＞85歲的患者。研究結果顯示，隨年齡增長，卒中風險的增加大於出血風險增加。高齡患者使用口服抗凝藥的絕對獲益超過出血風險，臨床淨獲益最大，見圖4。
圖4. 高齡房顫患者臨床淨獲益比較。
4. 真實世界研究：抗凝降低卒中風險，出血風險未增加
一項針對美國1992~2007年房顫研究的數據顯示，15年間抗凝治療的比例逐漸增高，卒中風險下降64.6%，但出血風險未增加，見圖５。
圖５. 抗凝治療與缺血性及出血性卒中事件之間的關係。
三．控制心室率不改善預後
心室率控制是房顫治療的核心內容之一，但控制心室率僅改善症狀，不改善預後，見圖6。
圖6. 心室率控制不改善預後。
四. 恢復竇律可降低死亡率
1. 降低死亡率的措施
多因素迴歸分析發現，房顫合併如年齡較大、冠心病、心衰、卒中/TIA等會增加死亡率，但是房顫患者戒菸、恢復竇性心律、合理應用華法林可降低死亡率，見表3。
表3. 房顫合併相關危險因素
2. 導管消融術後：房顫復發還是再發？
一項針對導管消融患者隨訪12年的房顫復發曲線，見圖7。
圖7. 房顫復發曲線。
分析復發原因發現，早期復發約有31%為肺靜脈電位恢復。隨著時間推移，因原消融部位病灶導致房顫復發的比例逐漸降低，更多的"再發"是由不同於原病灶的新病灶導致，見圖8。
圖8. 房顫復發原因比較。
五．合併心衰者導管消融有生存獲益
1. 房顫合併心衰患者導管消融優於胺碘酮
一項隨機對照研究納入持續性房顫合併心衰，且已置入ICD/CRT-D的患者，比較導管消融和胺碘酮治療的效果。結果顯示，導管消融組的住院率（31%）較胺碘酮組（57%）相對降低45%，總死亡率（8%）也較胺碘酮組（18%）相對降低56%，見圖9。
圖9. 房顫合併心衰患者導管消融與胺碘酮治療比較。
2. 導管消融改善房顫合併心衰患者預後
CASTLE-AF試驗將心衰（LVEF＜35%，NYHA≥II級）合併房顫，且置入ICD/CRT-D的患者隨機分入導管消融組（189例）或常規治療組（174例），隨訪37.8個月。主要終點包括全因死亡及心衰惡化再住院，次要終點包括全因死亡、心衰惡化再住院、腦血管事件、心血管死亡、心血管原因導致的意外住院等。結果顯示，導管消融組維持竇性心律的比例明顯增高，心血管死亡風險下降51%，見圖10。
圖10. CASTLE-AF試驗結果。
1. 關注左心耳封堵器相關血栓
2018年JACC發表的一項研究數據表明，對於接受左心耳封堵術的房顫患者，術後左心耳封堵器相關血栓（DRT）年發生率為7.2%。
該研究分析了2012~2017年法國8箇中心接受左心耳封堵治療的400多例房顫患者，58%應用Watchman封堵器，42%應用Amplatzer封堵器，平均隨訪13個月，72.3%的患者至少接受一次TEE或CT掃描。
研究結果顯示，89例（20%）患者發生了98例不良事件，其中26例DRT，19例缺血性卒中，2例TIA，18例大出血，33例死亡；DRT患者發生卒中和TIA的風險增加4倍；年齡和卒中史等增加DRT（HR：1.07，3.7），雙聯抗血小板治療和口服抗凝治療顯著降低DRT（HR：0.1，0.26）。
2. 左心耳封堵術仍有不足之處
Holmes等人在JACC發表的一項關於左心耳封堵術預防房顫患者卒中的薈萃分析結果顯示，CHADS2評分≤2分、CHA2DS2-VASc≤3分、HAS-BLED＞2分的患者中，左心耳封堵（Watchman）優於傳統華法林抗凝治療，而在CHADS
2評分＞2分、CHA2DS2-VASc＞3分、HAS-BLED≤2分的患者中，二者效果相當，見圖11，提示左心耳封堵術仍有不足之處。
圖11. PREVAIL試驗和PROTECT AF試驗中Watchman封堵和華法林比較。
3. 左心耳封堵或切除術有待更多臨床試驗評價
《2016 ESC/EACTS房顫管理指南》推薦，左心耳外科封堵或切除術後，若為血栓高危患者，應繼續抗凝（I，B）；經皮左心耳封堵術仍為IIb類推薦；胸腔鏡下左心耳封堵或切除術為IIb類推薦。
目前，關於左心耳封堵或切除術，仍急需有足夠把握度的臨床試驗評價在真正不適合用抗凝藥或用抗凝藥後發生卒中患者中的應用，或進行隨機試驗比較左心耳封堵術與NOACs，評價封堵術後使用抗血小板治療的效果。
七. 房顫篩查、無症狀房顫治療：十分必要
與有症狀患者相比，無症狀房顫患者的卒中和死亡風險更高。未抗凝治療的無症狀房顫患者，其卒中發生率和死亡率顯著增加，但抗凝治療後風險顯著下降，見圖12。
圖12. 有/無症狀房顫患者卒中、死亡率比較。
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張莉娟
┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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