接上篇《 》
一，掌腱膜攣縮症（Dupuytren's contracture）
這是一種常見病變。其特徵是掌腱膜進行性纖維化。該病不只是糖尿病患者罹患。
但糖尿病成人的掌腱膜攣縮症發病率顯著偏高，國際上的統計數據顯示約16%-42%的糖尿病病人罹患該病。但中國人的數據缺乏。根據筆者觀察，似乎比這數據要低很多。來自美國的調研顯示，亞裔、非洲裔很少罹患。不過，我們還是需要來自中國自己的數據。
該病有如下特徵：
1，≥50歲起病，
2，通常先出現手掌皮膚變厚或結節。手掌皮下組織有條索改變；手掌皮膚軟組織攣縮，但通常不引起疼痛；
3，在患病多年後，會出現1根或多根患指關節活動度喪失。在描述病情時，患者往往會揉搓手掌和手指，試圖將其伸直。
4，多數病例無炎症體徵----不存在局部壓痛、腫脹及被動屈伸疼痛；少數患者可因伴發腱鞘炎而疼痛。
5，多數患者雙手尺側受累，通常是第4指最早受累，隨後是第5指。中指較少受累，食指和拇指通常不受累。
6，掌指關節、近端指間關節可發生永久的不可逆性進行性屈曲攣縮。
Dupuytren痙攣的手掌皮下條索改變，參考2
該病視乎情況而決定具體治療方案。關節活動度伸展訓練、夜間夾板治療等等可協助改善症狀。
二，屈肌腱鞘炎（flexor tenosynovitis）
屈肌腱鞘炎（flexor tenosynovitis）俗稱扳機指。其原理是屈肌腱試圖滑過相對狹窄的腱鞘時出現卡鎖，導致手指不能平滑地完成屈伸活動。在嚴重病例中，手指可交鎖於屈曲位或伸展位，並需藉助外力才能被動地完成正常動作。
目前研究發現，扳機指的流行特徵是：
1、年齡偏大，扳機指最常見於 40~60 歲的女性；
2、有糖尿病；
3、有類風溼關節炎；
4、有蛋白質全身沉積性疾病如澱粉樣變性；
5、偶爾也發生在兒童中，兒童患者可能存在解剖變異或遺傳性疾病。
扳機指的臨床表現特徵如下：
1、在握拳的時候，手指發生無痛性彈響、卡住感，並通常會逐漸進展為疼痛性發作；
2、握拳後會出現手指打開困難現象；疼痛位於手掌（掌指關節的手掌側），並可放射到手指；
3、早上醒來時，手掌的手指難打開，需要時間慢慢來。
很多醫生會把這個症狀誤解為類風溼關節炎的「晨僵」。但跟晨僵不同的是，扳機指並沒有炎症現象；即沒有炎性水腫，壓痛，被動屈伸時的疼痛感。習慣上還認為，超30分鐘更可能是炎性關節病的「晨僵」。但這並非絕對可靠。扳機指也可能超30分鐘才能慢慢打開手指。
關節超聲可發現炎性關節病裡的炎症水腫；從而避免跟扳機指混淆。但超聲也可能被扳機指併發腱鞘炎而誤導。因此，這需要經驗豐富的醫生仔細鑑別。
必須提醒風溼科醫生的是，類風溼關節炎的病人可以合併有扳機指----實際上跟其他同齡人對比，他們發生扳機指的風險偏高。此時需要風溼科醫生仔細鑑別。從而避免不當治療。
糖尿病患者也易有扳機指。切勿誤診出現類風溼關節炎，從而錯誤診療。
扳機指一旦發生，需要囑咐病人避免可能加重症狀的活動，如手指的反覆拿捏、或持續抓持。治療上首選定製性的熱塑形夾板固定，一般固定 6 到 10 周就可以得到改善。有時也可以簡單化的固定。比如下圖。尚無高質量對照研究來對比哪個療法更好。
通常來說，固定手指效果不顯的時候，需要使用局部糖皮質激素注射治療。對於起始時症狀偏重則可以更早局部注射治療。當局部注射治療不能控制病情時，再考慮手術治療。
三，其他手的改變
1，糖尿病患者的肢端可以出現「假硬皮病」現象。
即，他們的肢端皮膚變厚及蠟樣變，以指背最為顯著。它與關節活動度受限相關，但也可以在沒有關節受累的情況下出現。其皮膚改變與硬皮病的皮膚改變相似。然而，糖尿病肢端硬化沒有雷諾現象、潰瘍形成、鈣質沉著及指端逐漸變形，自身抗體呈陰性。
控制血糖，降低糖化血紅蛋白計數，強化運動等等可能有效。
2，複雜性局部疼痛綜合徵(complex regional pain syndrome, CRPS)
CRPS是一種身體局部(通常為肢體遠端，比如手、足)的病症。常見於外傷、手術後；女性易患。糖尿病患者的發病率似乎偏高。但不清楚是因果關係，還是伴隨關係。
其特徵如下：
1，疼痛：搏動性燒灼痛、針刺或撕裂感；通常覺得疼痛深在；少數人為表淺。大多呈連續性和波動性，但也可呈陣發性。疼痛可能在夜間更嚴重，並對觸摸、寒冷敏感；可隨肢體運動、應激事件而加重。
2，感覺異常：通常位於肢體遠端；疼痛過敏，觸覺誘發疼痛，但也可以有感覺遲鈍；
3，運動受限：力量減弱；肢體水腫、疼痛也會限制運動。
4，皮膚異常：皮膚溫度偏高、皮膚顏色青斑或充血、皮膚過度出汗、水腫；該現象也被認為是局部血管舒縮不穩定所致。
5，營養異常：局部軟組織的營養髮生異常改變。出現毛髮生長增多、甲生長增多或減少、關節和筋膜攣縮和纖維化以及皮膚萎縮；
CPRS需要跟很多疾病鑑別，比如：
- 皮膚軟組織感染，
- 骨筋膜室綜合徵
- 周圍血管疾病
- 血管性胸廓出口綜合徵
- 紅斑肢痛症
……
對於有遠端肢體外傷、需手術處理等等病人，為預防CPRS可連續50日補充維生素C(500mg/天)，鼓勵適當運動；一旦CRPS發生，需要心理干預，消炎止痛藥，以及抗抑鬱、抗癲癇藥物等干預。但客觀上，治療是相對困難的。
（未完待續）
1，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）
2， Uptodate臨床顧問
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