老年人往往並存心肺疾病，由於咳嗽、氣促和肺部囉音是心肺疾病的共有表現，臨床診治時很容易混淆。
療效不佳，
重新評估病情才發現真正病因
患者，男，83歲。因氣促、咳嗽，夜間加重入院。既往有慢性支氣管炎病史。
查體：血壓140/90mmHg，心率100次/分。雙肺可聞及溼囉音，雙下肢無水腫。
心電圖：心率快，非特異性ST-T改變。胸片：主動脈型心臟，雙肺紋理增多紊亂。
診斷為慢性支氣管炎急性發作，予以止咳、平喘、抗感染等對症治療。
入院第3天，患者訴症狀無明顯好轉，考慮治療效果不佳，更換抗菌藥物治療。
1周後，患者症狀仍無明顯變化，追問病史，發現患者症狀於高枕臥位後有所緩解，為進一步明確診斷，重新評估病情並行彩色多普勒超聲檢查，確診為左心衰竭。
給予利尿、擴血管、強心等抗心衰治療，2周後上述症狀消失，病情緩解出院。
為什麼左心衰容易誤診為慢支？
我們知道，左心衰竭是指左心室代償功能不全而引起的心力衰竭，以肺循環淤血為特徵，臨床上極為常見。
一方面，由於心肌代謝障礙、缺血性心肌損傷、心肌病和壓力負荷過大都可以引起心衰，尤其是老年人，他們的心肌收縮力降低，心排出量減少，心臟儲備功能減弱，外周血管阻力上升，更容易發生左心衰。
加上老年患者往往共存著心肺疾病，左心衰時由於肺部淤血，支氣管黏膜充血水腫，容易出現心肺疾病共有的表現，比如咳嗽、咳痰、肺水腫、呼吸困難等，從而容易與慢性支氣管炎相混淆，造成誤診。
另一方面，慢性支氣管炎急性發作的患者在治療期間，由於感染或情緒變化、電解質紊亂或輸液過多過快等因素會誘發左心衰，容易漏診。
左心衰如何與慢支鑑別？
①早期左心衰患者不一定存在反覆發作的咳喘史，而慢支患者都有。
②左心衰患者的咳嗽、喘息以夜間平臥時加重為特點，多在夜間熟睡後突發，而慢支患者的咳嗽、喘息無明顯規律，一般早晚相對嚴重一些。
③早期左心衰患者的呼吸頻率明顯加快，脈搏不齊或明顯增快，而慢支僅是重症者會有呼吸頻率加快，但通常不明顯，而且脈搏增快也不顯著。
④老年左心衰患者尿量會減少，而且夜間比白天要多，而慢支患者的尿量沒有明顯改變。
⑤早期左心衰患者的血壓偏高，脈壓差比較小，而慢支患者的血壓沒有明顯改變。
⑥左心衰患者的心音以S1變鈍或減弱為特點，肺部聽診雙肺底可聞及溼性、對稱性囉音，而慢支患者的心音遙遠，心電圖以低電壓、肺性P波或電軸順時針轉位為主要表現。
⑦左心衰患者的胸部X線可見心影明顯擴大，肺紋理廣泛性增粗，而慢支患者則以肺門或雙肺紋理增粗為特點，心影無明顯改變，常伴有肺氣腫。
⑧左心衰患者對利尿劑有反應，而慢支患者對支氣管擴張劑相對敏感。
如何防止誤診、漏診？
■ 認真詢問病史
為避免誤診漏診，就診過程中臨床醫師應該詳細詢問患者的病史並做好記錄，仔細分析疾病的發病和診治過程，為正確診斷奠定基礎。
多數慢支急性發作的患者會有明顯誘因，咳黃痰或白色黏痰，而左心衰患者通常沒有明顯誘因，咳白色泡沫痰。
所以，臨床要重視病史詢問，特別是對於老年人，要警惕左心衰的可能。
■ 動態觀察疾病進展情況
對於診斷治療無效的患者，必須進行針對性篩查，同時對合並高血壓性心臟病、肺源性心臟病且出現氣促、呼吸困難、咳痰者仔細分析，完善體格檢查和胸部X線篩查，排除左心衰後再作診斷。
避免誤診漏診最好的方法，就是想到可能後先排查。
■ 警惕肺部陽性體徵
左心衰患者肺部囉音的變化和分佈情況和慢支是存在差別的，所以我們必須動態觀察患者肺部囉音的變化和分佈，警惕左心衰肺部淤血的陽性體徵。
同時，左心衰肺部囉音侷限於肺底或肺下部，而慢支則以哮鳴音或幹囉音為主，分佈相對廣泛，咳嗽後囉音的位置和性質容易產生變化，可以與之鑑別。
■ 重視對合並多種基礎疾病的老年患者的篩查
大部分老年患者同時存在心肺疾病，而肺部的急性病變也可能引起心臟疾病加重或衰竭。
肺部急性病變或慢性支氣管炎急性發作時，或是治療期間感染掩蓋左心衰症狀，或是感染和抗感染過程中繼發的左心衰，都可以因為呼吸道感染或肺部病變引起支氣管黏膜充血或水腫，造成支氣管痙攣，氣道阻力上升，肺通氣功能減弱，引發肺毛細血管、肺靜脈壓升高，加之受高血壓、冠心病的影響，便會加重左心衰。
所以，只有重視對患者合併疾病的篩查，才能早期確診左心衰，避免病情加重，延誤治療。
參考文獻：
[1]許久軍,張娟,張連珍,等.左心衰誤漏診為慢性支氣管炎急性發作16例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2019,32(12):1-4.
[2]成榮濤.老年左心衰竭誤診為慢性支氣管炎急性發作[J].臨床誤診誤治,2003,16(1):70-71.
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