作者：王学栋，黎功，卢倩，董家鸿；清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰肿瘤MDT中心
肝细胞癌（HCC）合并门静脉癌栓患者属于晚期肝癌，手术切除率低，即使勉强切除，极易近期内出现肿瘤复发转移，预后极差。近日，北京清华长庚医院肝胆胰肿瘤多学科诊疗（MDT）中心收治一例不可切除的肝细胞癌合并门脉癌栓患者，经4个月MDT综合治疗（靶向+免疫+放疗）后成功由不可切除转化为可切除，并成功施行根治性切除手术，现汇报如下。
患者为51岁男性，因“查体发现肝占位4月余”入院。入院诊断：肝癌合并门静脉癌栓；乙肝肝硬化；胆囊结石。
术前强化影像学检查提示右肝弥漫性病变（圆圈内的广泛低密度/信号病灶），符合肝细胞表现，癌栓位于门静脉左右支分叉处（上图红色剪头处）。经计算，剩余功能性左半肝体积415.7ml，占标准肝体积29%。该患者为乙肝肝硬化背景，肝脏功能为Child-Pugh A级，肝储备功能试验ICGR15为9.3%。根据我国肝切除安全限量的决策树，要施行安全的肝切除术，要求剩余功能性左半肝体积应至少>标准肝体积的40%，因此该患者肿瘤为不可切除的晚期肝癌。
北京清华长庚医院肝胆胰肿瘤MDT团队对该病例进行了充分讨论后认为，该患者不宜直接进行手术切除，结合目前国际上对不可切除晚期肝癌的治疗策略，建议首先行靶向+免疫治疗，考虑到肝癌门静脉癌栓对放射治疗较为敏感的特性，在上述靶向+免疫治疗的基础上增加放疗，以期控制右侧肿瘤及癌栓，并使左侧肝脏增生，最终达到降期肿瘤，将不可切除病变转化为可切除。参加MDT讨论人员包括：放疗科黎功主任医师、肝胆外科卢倩副主任医师及王学栋主治医生、肿瘤科于卓副主任医师、肝胆内科魏来主任医师、肝胆介入科张跃伟副主任医师，MDT主席为董家鸿院士。
免疫治疗：信迪利单抗，200mg q3w
放射治疗：GTV（覆盖影像学显示的右半肝肿瘤及门静脉癌栓），3.0Gy/次ⅹ10次，没有CTV及PTV
经4个月MDT综合治疗后，复查影像学检查提示：右肝肿瘤范围明显缩小，大部呈坏死表现（圆圈内病灶范围缩小，且密度/信号较前明显降低），左肝体积明显增大，癌栓从门静脉左右分叉处退缩至门静脉右支主干内（红色剪头）。
经计算，患者左半肝功能性体积从415.7ml增生至661.5ml（增生率达57.8%），占患者标准肝体积46.2%
肿瘤标志物AFP由最高时119降至正常，PIVKA-II由最高时2935降至正常
经再次MDT会诊及讨论，考虑肿瘤控制良好，门静脉癌栓退缩至右支主干，左侧剩余功能性肝体积体积充足，已成功将原不可切除病变转化为可切除状态，建议于该“窗口期”尽早行根治性手术切除。积极术前准备后，由肝胆胰外科王学栋医生为该患者施行腹腔镜右半肝切除术。
术后恢复情况：
术后第2天进流食，第3天拔除腹腔引流管，第5天复查腹部强化CT见右侧胸水（给予胸穿引流），左肝无缺血、淤血表现，门静脉左支旁可见夹闭门静脉右支的外科夹（hemolock），术后第10天拆线出院，无胆漏、出血及肝功能衰竭等并发症。
术后病理结果：
（右半肝）肝细胞癌，中-低分化，肿瘤大小为10*8*8cm及2.5*2*2cm，大部分坏死，（门静脉癌栓）少许肝细胞癌
基因检测结果：
基因突变：TP53，FIP1L1
MMR：(-)
TMB：1.03
MSI：稳定
PD-1：<1%
PD-L1：5%
CD4+PD-1+细胞：占淋巴细胞7.12%，高于参考值上限34.34%
CD8+PD-1+细胞：占淋巴细胞3.40%，正常
该个案病例的启示：
1、MDT综合治疗有助于降期肿瘤，将不可切除的晚期肝细胞癌转化为可切除；
2、肝脏一侧放疗有助于对侧肝实质增生，起到类似门静脉栓塞（PVE）的效果，对侧肝脏的具体增生机制和增生速度尚待进一步研究；
3、术后病理提示右肝病灶大部分坏死，说明手术前的靶向+免疫+放疗等MDT治疗是有效的，而且安全，文献报道仑伐替尼+PD-1对于肝细胞癌的近期有效率达46.3%；
4、同时病理结果提示还有少部分存活癌细胞，说明仅靠上述治疗是无法完全清除肿瘤的，只有通过在合适的时机进行手术切除才能最终达到根治的目的；
5、基因检测结果显示CD4+PD-1+细胞明显增多，证实了该患者免疫治疗的有效性，文献报道放疗其实也可以同时起到激活免疫的作用；
6、希望借助靶向+免疫+放疗+手术的MDT综合治疗模式，有效控制肿瘤进展，激活免疫，根治性切除肿瘤，最终达到改善肝细胞癌并门脉癌栓患者远期预后的效果，该患者术后继续服用仑伐替尼及信迪利单抗进行巩固治疗，目前已术后三个月，无肿瘤复发。
北京清华长庚医院肝胆胰肿瘤MDT中心
“敢做别人做不了的手术，能治好别人治不好的病”！北京清华长庚医院肝胆胰肿瘤MDT中心是由国际著名肝胆胰外科专家、中国工程院院士董家鸿教授领衔，外科、介入、放疗、化疗、内科等多学科密切合作的实体MDT诊疗中心，汇聚了一大批国内外著名的肝胆胰肿瘤专家如陈肇隆院士、Makuuchi Masatoshi教授、Henri Bismuth教授、魏来主任医师、黎功主任医师、卢倩副主任医师、张跃伟副主任医师、于卓副主任医师等，开展了门诊MDT、病房MDT及远程MDT（e-MDT）等多种MDT诊疗模式，打破了传统手术、介入、放疗、化疗等单一维度的治疗局限，最大限度提高了肝胆胰肿瘤患者的生存期，使海内外大批肝胆胰肿瘤患者得以获得最佳的个体化精准治疗。
在董家鸿院士所倡导的“精准外科理念”指导下，北京清华长庚医院肝胆胰肿瘤MDT中心正努力朝着“集萃臻美，精诚济世”的目标不断前行！感谢大家对北京清华长庚肝胆胰肿瘤MDT中心的厚爱、支持和帮助！让我们携起手来，共同为肝胆胰肿瘤病患谋福祉！
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