“疫時尋理”病理網絡教育系列課程第一期侵襲性B細胞淋巴瘤專場已於3月14日在醫脈通網絡會議直播平臺順利舉行。作為首發陣容，四位中華醫學會病理學分會淋巴造血疾病學組大咖空軍軍醫大學西京醫院王哲教授，四川大學華西醫院劉衛平教授，福建省腫瘤醫院陳剛教授，重慶大學附屬腫瘤醫院李昱教授在線直播，吸引了近2千餘名觀眾在線觀看，直播時長達2個半小時，為廣大病理科醫生帶來了一場淋巴瘤病理學習與交流的學術盛宴。
直播回顧
王哲教授應邀開場主持，他表示非常高興以直播的形式與各位病理同仁見面，“疫時尋理”系列活動由中華醫學會病理學分會淋巴造血疾病學組成員 、中國抗癌協會淋巴瘤專委會病理學組成員以及中國抗癌協會腫瘤專委會淋巴瘤學組成員共同參與。本期主題為侵襲性B細胞淋巴瘤，這是一組惡性程度較高的淋巴瘤，通常臨床進展迅速，對人們生命威脅更大。本次直播設計注重“practical”，採用病例帶講+知識點串講的形式，更加強調淋巴瘤診斷的實操性，希望可以幫助病理醫生尤其是基層醫院醫生提高病理診斷水平。
李昱教授：侵襲性B細胞淋巴瘤病理診斷知識歸納
“又是一年春正濃，恰是潛心學習時”。這次“疫情尋理“第一講李昱老師更換了一種授課方法，結合實際診斷流程，先著重強調了臨床信息獲取的重要性，“磨刀不誤砍柴工”形象地說明了這個過程的不可或缺，再以不同的形態學特點為基礎，引出不同類型的侵襲性B細胞淋巴瘤的組織學特點 ，緊接著介紹了大B細胞淋巴瘤的IHC診斷的常用基本套餐和不同情形下的補充IHC，再梳理了分子檢測的種類以及診斷報告的框架格式，最後根據以上的四結合原則分享了一例有趣的病例，完成一次完整的病例分析演練
劉衛平教授：淋巴組織增生性病變和瀰漫性大B細胞淋巴瘤病例解析
劉衛平教授從淋巴組織增生性病變和瀰漫性大B細胞淋巴瘤兩個病例切入，對淋巴組織穿刺樣本的病理診斷應注意的問題以及規範化病理診斷標準進行了詳細解析。
【病例1】：12歲男性，左側頸部淋巴結腫大，取材：右頸部淋巴結穿刺組織。遠程病理專家診斷意見：淋巴組織增生性病變，未見明確淋巴竇結構，穿刺組織有限，建議做CD3，CD43，CD20，PAX5，CD21，Ki67排除淋巴瘤的可能，並瞭解全身淋巴結、縱膈等腫大情況。
亮點1. 淋巴組織穿刺樣本的病理診斷應注意的問題
不推薦使用穿刺活檢樣本作為淋巴組織增生性疾病的診斷、分型的首選方法，但也需要考慮具體問題具體分析（如年齡，解剖部位、深淺，臨床表現，樣本量與質量）以及一些共性問題（如反應性還是腫瘤性？凝固性壞死：感染性還是腫瘤性？是否存在EBV感染？）
劉教授分享了對淋巴組織穿刺樣本的處理建議，描述了針對不同的樣本情況與形態學線索，建議後續應採取哪些免疫組化標記物的檢測（見下表），非常具有參考意義。
亮點2 .穿刺活檢對於複雜LPD病理診斷與分型的影響
可能不能全面完成病理診斷與分型
可能不得不再次行病理檢查-對確診時間、衛生經濟學的影響，存在潛在的醫療隱患
發生診斷偏移的幾率相對高
不能進行相關的基因檢測
缺乏後續臨床病理研究的材料
【病例2】：63歲男性，左側扁桃體腫大，表面見新生物。超聲：左側頸部見多發淋巴結腫大，脾不腫大。取材部位：左側扁桃體。遠程病理專家診斷意見：（扁桃體）淋巴組織增生明顯，原有結構完全破壞，主要為瀰漫增生的大淋巴樣細胞，異型明顯，可見塊狀染色質，核分裂多見，背景呈星空現象，結合免疫組化結果，符合瀰漫大B細胞淋巴瘤，分子分型傾向非生髮中心型，此例腫瘤BCL2、MYC表達比例較高，符合了“雙表達”大B細胞淋巴瘤的標準。建議必要時進一步進行p53、EBER染色進一步分型。
亮點. 大B細胞淋巴瘤診斷要素和思路
細胞來源(COO)：GCB；nonGCB
雙表達淋巴瘤(DEL)：MYC+/BCL2+
高級別B細胞腫瘤(HGBL)：MYB/BCL2；MYC/BCL6；MYC/BCL2/BCL6
EBV感染
其他因素：CDS；CD30；p53等等或分子異常
灰區淋巴瘤
圖 大B細胞淋巴瘤的病理診斷
陳剛教授：伯基特淋巴瘤和漿母細胞淋巴瘤病例解析
陳剛教授分享了來自義診平臺的1例伯基特淋巴瘤和1例漿母細胞淋巴瘤，從實例出發為患者提供了詳細的診斷及建議。
【病例3】：76歲女性，頸部腫大，結外病變。取材部位：右下牙齦活檢。
亮點1. 使用義診平臺直接模擬鏡下診斷過程，提供完整的病理診斷思路，模擬真實性。
形態學：送檢粘膜組織，結構破壞，可見緻密異型單一的淋巴樣細胞瀰漫浸潤，細胞中等大小，胞漿嗜鹼性，有的有空泡，核圓形、卵圓形，可見小核仁，凋亡小體及核碎片易見，無明顯“星空現象”，有“鋪路石”樣結構。
形態學初步診斷：形態學為高度惡性腫瘤表現，淋巴造血系統腫瘤要考慮高級別B細胞淋巴瘤，雙打擊或NOS，淋巴母細胞淋巴瘤，母細胞性套細胞淋巴瘤， Burkitt淋巴瘤，髓系肉瘤。
結合免疫組化解讀診斷思路：CK-（鱗狀上皮+），排除低分化癌；TdT-，結合形態核不扭曲，染色質塊狀可見核仁，可以排除淋巴母細胞淋巴瘤。MPO-，背景缺乏不成熟粒前體細胞及嗜酸性粒細胞，可排除髓系肉瘤；CyclinD1-，排除母細胞性套細胞淋巴瘤；CD20+，CD79a+，PAX5+，ki67＞95%+，C-Myc約80%+，CD10+，BCL6+， MUM1 部分+，BCL2- ，CD30-， EBER+，免疫表型符合Burkitt淋巴瘤，但考慮年齡不典型，為老年人。要進一步做工作。
診斷結論：（右下牙齦） 高級別B細胞淋巴瘤，可符合Burkitt淋巴瘤，建議進一步做FISH行IG-MYC融合基因等檢測以輔助診斷。
亮點2. Burkitt淋巴瘤的診斷思路和特點總結
兒童：典型形態學+典型IHC，此時不需要做FISH直接診斷Burkitt
成人：BL形態，CD20+， CD10+，BCL6+，BCL2-或弱+， TdT-， Myc＞80%，Ki67＞95%，IG-MYC融合陽性，無雙打擊，診斷Burkitt
所有年齡組：BL形態，CD20+， CD10+，BCL6+，BCL2-或弱+， TdT-， Myc＜80%，Ki67＞95%，建議做FISH行IG-MYC檢測，若陽性，但無雙打擊，診斷Burkitt，若MYC沒有分離，但存在11q異常，診斷伴11q異常的Burkitt
【病例4】：56歲男性，鼻竇部上頜竇新生物。取材部位：右側鼻竇腫物。
形態學：送檢破碎組織，可見單一、緻密異型的腫瘤細胞瀰漫浸潤，有粘附生長的特點，細胞大，胞漿豐富，嗜鹼性或嗜雙色性，具有漿樣分化特點，核呈空泡狀，可見單箇中位核仁或多個核仁，形態類似於免疫母樣或漿母細胞樣，有的有核旁凹陷、核分裂及凋亡小體明顯，可見“星空現象”及腫瘤性凝固性壞死。
形態學初步診斷：高度惡性腫瘤，細胞大，單形，免疫母或漿母細胞樣，瀰漫粘附生長，首先考慮漿母細胞淋巴瘤，雖然發生於鼻腔或鼻竇比較少，但是單形性漿母細胞淋巴瘤的形態比較好發於此部位，但要排除間變性/漿母細胞性漿細胞瘤。
結合免疫組化解讀診斷思路：S100-和CK-可以排除惡性黑色素瘤和分化差的癌，CD3-，BCL2部分+，BCL6-，CD5-,CD10部分細胞+，CD20-,CD43少數弱陽，CD56+,CD79-,CK-,EMA-，Granzyme B-，Ki67>95%+，S100-，MUM1 部分+，EBER+，Cyclin D1-這些結果提示可能是漿母細胞性淋巴瘤，需要進一步做工作。漿母細胞性淋巴瘤很少發生在鼻竇，形態可以表現為單形性為主，腫瘤細胞不表達CD20，可以表達MUM1，約20%表達CD10、25%表達CD56、EBER+。
總的來講具有大細胞形態並表達漿細胞標記的B細胞腫瘤是一組異質性腫瘤。鑑別診斷需要結合病理特徵和臨床信息，並檢測特殊標記，例如EBV、HHV-8或ALK，排除:原發性滲出性淋巴瘤，HHV8+的大B，ALK+大B。漿母細胞淋巴瘤常見於各種原因所致的免疫缺陷患者，也可見於免疫功能正常患者，後者常為高齡老年患者。漿母細胞淋巴瘤與伴間變/漿母細胞特徵的漿細胞腫瘤的鑑別診斷依靠免疫缺陷病史、先前的漿細胞腫瘤病史、或EBV感染。但兩者總是有一些重疊特徵，在難以明確診斷時，可以描述為漿母細胞腫瘤，形態特徵見於漿母細胞淋巴瘤與間變性漿細胞瘤之間。
診斷：（右側鼻竇）高度惡性腫瘤，可符合漿母細胞性淋巴瘤，建議進一步加做漿細胞相關標記和轉錄因子：CD38，CD138，OCT2，BOB1等標記以輔助診斷，並建議瞭解是否有骨髓瘤病史以及免疫缺陷疾病如HIV等。
李昱教授：瀰漫性大B細胞淋巴瘤病例解析
瀰漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是目前最常見的成人非霍奇金惡性淋巴瘤。李昱教授通過一則病例為大家介紹了DLBCL的鏡下典型表現和病理診斷要點。
【病例5】：70歲男性，小腸多發性潰瘍性病變。取材部位：小腸切除標本。
形態學：一個區域見潰瘍、肉芽組織，其他區域細胞體積變大、核型不規則，組織固定不好，細胞瀰漫性生長，細胞大小不等，可見核仁，核分裂像可見，傾向為腸道的B細胞淋巴瘤。
免疫組化：CK染色沒有看到淋巴上皮病變，CD21看到FDC網破壞，CD20+，KI67+，CD3-，BCL2+。
診斷：結合部位、切除標本、HE和IHC，初步診斷是非霍奇金淋巴瘤侵襲性B細胞淋巴瘤。
建議：IHC做兩個B細胞和兩個T細胞標記，加做CD10，BCL6，MUM1判斷是否為生髮中心來源，漿細胞標記CD38和CD138，預後指標CD5，CD30，P53和C-Myc，強調必須常規補做EBER，尤其小腸淋巴瘤；另強調固定對判斷結果的重要性，建議分析固定不好的原因，改進固定質量。
王哲教授：介於大B細胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的灰區淋巴瘤病例解析
灰區淋巴瘤介於霍奇金淋巴瘤與原發大B細胞淋巴瘤之間的一種淋巴瘤類型，其臨床特徵、形態學、細胞遺傳學及分子生物學介於兩者之間，往往容易誤診。王哲教授與大家分享了一例灰區淋巴瘤的診斷經驗。
【病例6】：男27歲，左腹股溝淋巴結腫大。取材：淋巴結切除標本。
形態學：低倍鏡下結節狀有分隔生長方式（往往是霍奇金淋巴瘤的特徵），高倍鏡下一個區域可見背景細胞正常，中間見大的異型細胞，更傾向於霍奇金淋巴瘤的特徵。但另外一些區域也有大淋巴細胞，與大B細胞大小類似，大小無法達到R-S細胞，這些區域更傾向於大B細胞淋巴瘤。
免疫組化：LCA-（存在於在中等大細胞區域。如果是霍奇金淋巴瘤LCA一般是-，而大B細胞淋巴瘤往往是+）。CD30強+（大細胞區域，散在R-S細胞樣細胞），PAX5弱+，CD20-，Ki67高表達，CD15-，EBER+。
思考：大B細胞淋巴瘤還是經典型霍奇金淋巴瘤？形態更偏向大B細胞淋巴瘤，但IHC更傾向於經典型霍奇金淋巴瘤，因此診斷為介於兩者之間的灰區淋巴瘤。另外，病例EBER+，比較特殊，因此關於灰區淋巴瘤是否存在EBER+有爭議。
亮點. 灰區淋巴瘤診斷的3種情況：
經典型霍奇金樣：形態相似，但免疫組化CD30表達和/或CD15-，CD20+和/或CD79a，和/或CD45，Bob.1，Oct-2表達。
大B細胞樣：形態相似，但免疫組化CD30強陽性，CD15+或EBER+，或CD20，CD45丟失，或CD45-，CD20+和CD30+。
重疊特徵：形態兼具經典型霍奇金和大B細胞淋巴瘤，或者在典型DLBCL中出現霍奇金細胞，但免疫組化CD15表達/CD45表達；CD20表達或彌散/CD45-；形態類似cHL或DLBCL的區域CD30強陽性。
正如李昱教授所說，病理診斷是一個“如切如磋，如琢如磨”的過程，
要求我們不放過任何一個細節，只為尋求“真相”，希望本期直播能為大家解決臨床實際問題提供幫助。
第二期活動預告
此外，外周T細胞和NK細胞淋巴瘤病理診斷教育專場、兒童淋巴瘤病理診斷教育專場也即將於近期上線，敬請期待！
我們將從數字病理遠程義診公益平臺（https://gys.91360.com/）中選取有代表性的真實病例，邀請專家緊扣重點進行分析，歡迎投稿。
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