（1918年大流感期間，患者佔滿了美國堪薩斯州賴利堡附近的緊急醫院。）
被傳染病改變的醫學與社會
本刊記者/劉遠航
發於2020.3.23總第940期《中國新聞週刊》
疫情在全球範圍蔓延，輪番侵入不同的城市。這並非只是當下新冠肺炎疫情的景象，整整一百年前就曾出現過與此雷同的情形。
1918年9月，美國賓夕法尼亞州費城出現了新一輪流感，軍營和社區開始淪陷。費城衛生部門負責人不以為意，沒有采取任何措施。此外，一場募集戰爭債券的集會活動如期舉行，十多萬人聚集在街上，愛國熱情與死亡的陰影纏繞在一起。
突然暴發的這場流行病讓費城的公共衛生系統很快崩潰，而本就過度擁擠的城市狀況和短缺的醫療體系助長了疫情的蔓延。當時，發源於殖民時代的費城，工廠數量迅猛增長，外來人口大量湧入，大多數居民還是幾十戶共用一個廁所，工人們擠在狹小的公寓裡，常常像換班一樣輪流睡覺。
大流感也侵入到了英國。那裡是工業文明的前哨，也是現代公共衛生的肇始之地。19世紀宛如昨日，大量的農業人口進入倫敦等大城市，捲進工業的時代秩序中，霍亂和肺結核流行，城市改造和醫院改革成為必要，家庭與個體被納入到國家和社會的體系裡。但與此同時，傳染病也在進化，增加了新的不確定性。
這場流感同樣蔓延到了中國的大部分地區。武漢三鎮作為內陸的通商口岸，也暴露在傳染病的全球鏈條中。但與此同時，這裡還面臨著更加古老的傳染病的威脅，比如鼠疫。公共衛生的概念尚未確立，政府和個體之間存在著大量的空白地帶。民眾習慣於求問中醫，而大夫們則試圖用傳統的術語去解釋那些症狀。
“值得注意的是，大流感發生的時候，人們並沒有迅速認識到這場災難的教訓，也缺少國家之間的合作。直到1933年，我們才確認了導致大流感的病毒。”美國國立衛生研究院急救護理研究辦公室負責人傑瑞米·布朗對《中國新聞週刊》說。
布朗原來是一名急診科醫生，親身經歷過2009年那場衝擊美國的禽流感疫情。2018年，大流感過去了整整一個世紀，布朗出版了專著《致命流感》。今年3月，該書中文版在國內面世。此時，新型冠狀病毒疫情已波及全球。
長久以來，人類試圖克服傳染病造成的傷害，尋找疫苗和藥物。醫生們在手術檯上與病菌短兵相接，研究者則在顯微鏡下尋找病因。但實際上，真正的答案往往存在於醫院和實驗室之外。
一切還要從19世紀說起。那是一個屬於霍亂的年代，這種烈性傳染病原本只是起源於孟加拉的一種地方病，影響範圍有限，卻爬上了新興的輪船和火車，抵達歐洲，頻繁地在倫敦等地暴發，成為很多英國人的噩夢。
面對突如其來的霍亂，很多歐洲醫生將其歸因於所謂的“瘴氣”，這源自長久以來的經驗，腐爛物和汙水散發出的氣味很容易和疾病聯繫在一起。雖然真正的病因還未露出面目，但這並沒有阻礙城市改革的步伐。1832年的霍亂推動了地方衛生委員會的成立，但效果不大，1848年的再次流行則促成了國家衛生委員會的建立。
1854年，倫敦再次暴發了霍亂疫情。內科醫生約翰·斯諾試圖尋找傳染病的源頭，在經過詳細的走訪和勘察之後，他在倫敦地圖中標註了每一個患者死亡的地點，他們往往分佈在水泵和水井的周圍。
這份“死亡地圖”證實了霍亂的主要傳播途徑是水源，被患者糞便汙染過的水成為疾病的溫床。更重要的是這種方法，
將數值系統與傳染病研究相結合，這是醫學實踐從經驗主義走向理性的關鍵。1859年，倫敦的下水道改造工程開始。將汙水排放到距離城市生活儘可能遠的地方，這是改革者們的初衷，但改造過程並不容易，部分居民認為這個大規模的設施重造侵犯了他們的權益。實際上，政府與個體之間的張力一直伴隨著傳染病的防治。疫情與恐慌固然擾亂了原有的社會秩序，卻也成為重塑兩者關係的契機。
在更早之前，也就是鼠疫和麻風病橫行的年代，為了阻斷接觸傳染，強制的封閉隔離將病人從社會關係中剝離出來，以犧牲少數人自由的代價，換取了多數人的健康。而現代公共衛生的行政手段規範著民眾的行為與生活方式。
“抗拒封閉式的集體隔離已經成為大不列顛的一種傳統。到了19世紀末，英國逐步形成了一套防控傳染病的替代措施，包括疾病登記、隔離醫院、居家隔離和消毒殺菌，這被稱作‘英國體系’。”美國約翰·霍普金斯大學醫學院助理教授格雷厄姆·莫尼對《中國新聞週刊》說，他長期研究英國公共衛生史。
（中世紀被稱為“黑死病”的鼠疫大瘟疫侵襲歐洲期間，出現了初期的防護裝備：醫生身穿泡過蠟的亞麻或帆布衫，頭頂戴著黑帽，戴上可過濾空氣、狀如鳥嘴般的面具，眼睛由透明的玻璃護著，手著白手套，持一木棍，用來掀開病患的被單或衣物、或指揮病人如何療病，他們深信這樣的裝備可以保護自己免於“黑死病”的感染。）
這些措施進入到維多利亞時期的立法規範中。由此，居民得以在傳染病的威脅之下維持正常的生活，但需要遵從一系列的規範。
在這個過程中，醫療體系也完成了轉型，從過去的救濟院和收容所轉變為綜合與專科醫院。專科醫院包括針對肺結核與黃熱病人的療養院，以及針對流行病的隔離醫院，包括天花、霍亂、猩紅熱和白喉等等。隔離醫院不只是將病人從社區裡隔離出來，也是病人的親友學習防治行為與規範的地方。
與此同時，醫學取得了長足的進展。1860年，巴斯德證明，發酵是生物體而非化學鏈式反應引起，成功將其轉變為病菌學說。1882年，德國科學家科赫確定了結核病的病原結核桿菌，證明了肺結核並非遺傳病，而是一種傳染病。這震撼了整個科學界，也進一步確證了病菌學說。第二年，他在埃及分離出了霍亂弧菌。
病毒與現代公共衛生
大流感暴發的1918年前後，仍然存在千奇百怪的偏方療法，比如放血和灌腸。流感對英國公共衛生體系形成了衝擊。西南沿海小鎮法爾茅斯的村民們沒有選擇將生病的孩子送去醫院，而是將他們帶到了當地的煤氣廠。這些家長們認為，讓孩子接觸有毒氣體可以減輕流感的症狀。
部分醫生反對這種過度治療，大多數療法和藥物並沒有科學的根據，包括奎寧。來自芝加哥的醫生詹姆斯·亨利克經歷過1890年和1918年的兩次流感大流行，他在1919年發表文章，認為大多數治療流感的醫生都是基於“膚淺的觀察和有限的經驗”，卻忽略了自限性疾病常常能夠自愈的事實，真正需要做的是隔離和休息。
“和新冠肺炎的情況一樣，那場大流感有著雙重層面。對於大多數人來說，症狀並不嚴重，會造成一些生活的不便，需要在家躺上數日，除此之外不會有別的了。但對於一部分人來說，流感可能會演變成威脅生命的重病。”美國國立衛生研究院急救護理研究辦公室負責人傑瑞米·布朗對《中國新聞週刊》說。
對流感病因的研究，以及對藥物和疫苗的研發，推動了美國臨床醫學的進步。而預防醫學則促進了美國公共衛生體系的發展。
（1861年，巴氏滅菌法的發明者法國微生物學家路易·巴斯德，通過鵝頸燒瓶實驗證明了細菌不是自然發生的，而是由原來已存在的細菌產生的。）
在那次流感暴發之前，美國醫學長期處於歐洲的影響之下，醫學院水平不高，立志從醫的年輕人往往需要到大西洋的彼岸求學，才能成為一名優秀的醫生。1893年，約翰·霍普金斯醫學院成立，這所院校引領了一場美國的醫學教育改革，並將上千萬美元的資金用於實驗室研究。同樣重要的還有洛克菲勒醫學研究所的成立。
威廉·韋爾奇曾留學德國，後來長期擔任霍普金斯醫學院的領導者。他致力於以科學的方法研究公共衛生，藉助流行病學，瞭解疾病的作用模式和傳播途徑，攻擊其弱點，達到預防的目的，由此攻克了天花、霍亂和鼠疫等傳染病。
“1918年的那個時代恰好是美國整個現代醫學的轉型期，它的工業化和城鎮化發展遇到了很多公共衛生的問題，由此開啟了醫學教育改革，也頒佈了一系列的法案。” 北京大學醫學史研究中心主任張大慶對《中國新聞週刊》說。
1918年10月，新一輪的流感在美國蔓延。研究者們追蹤流感的成因和病原體，但一時間並沒有達成共識。一場超大規模的調查由此開始，涉及統計學和流行病學。無數的研究者們走街串巷進行社會調查，或是在實驗室裡追蹤流感的傳播軌跡和病原體。很多人一度將原因歸結於流感桿菌，但仍然有人開始將注意力轉移到一種未被鑑定的濾過性病毒身上。1933年，肖普和劉易斯確定了造成流感的原因是一種病毒。
城鄉實驗與麻風病防疫
1918年6月初，上千名感染流感的士兵從湖南來到漢口就醫，他們出現了多種症狀，可能還患有併發症，但當時的報紙無法區分，醫生也不能分辨。這些士兵如同人體炸彈，隨意地跨區流動。鄰近的武昌也沒有逃離疫病的侵襲。當時謠言四起，有人說河裡的屍體汙染了水源，也有人說是因為吃了太多莧菜和豆腐。
10月，流感的第二波攻勢來臨。紹興醫學會的醫師曹炳章分析了節氣對流感的影響，將這場流行病定名為“秋瘟”。而在國外，人們將流感歸因於細菌，常用的措施是戴面具。在救治的過程中，曹炳章也借鑑了國外的一些防疫經驗，有意識地隔離人群，防止擴散，最終取得了不錯的效果。
曹炳章將這次防疫經歷寫進了《秋瘟證治要略》。他在書中承認，中醫的診斷方式多憑經驗，沒有顯微鏡儀器的分析，也就無從得知流感的傳播途徑。這不是中西醫第一次的碰撞，兩者的交鋒一直持續了一個世紀，並延續到現在。
回過頭看，大流感時期中國各個地區的衛生狀況仍然非常不均衡。在上海租界地區，先進的衛生觀念和設施被移植過來，並影響到當地的華人。而在行政力量無法有效觸及的農村地區，人們遵循著傳統的生活方式和習俗觀念。
當穿著白大褂的醫生出現在瘟疫氾濫的農村地區時，人們仍然會像是撞見幽靈一樣，將其與死亡聯繫在一起。他們更加熟悉的是傳統的遊醫，甚至是巫術。1918年，古老的鼠疫和新型流感的輪番侵襲，預示著全球化與傳統社會秩序的奇特糅合。生活景觀每天都在發生變化，封閉的社會圈層開始流動。
個人的清潔被當時的人們認為是應對傳染病的有效措施。在20世紀初，當“衛生”的概念進入到“東亞病夫”的社會語境，很快便跟現代國家聯繫在一起，成為國民改造的重要環節。麻風病等疾病也被認為是社會落後的一種表徵。
從晚清到民國，警察廳逐漸取代了過去那種自我控制的社區關係，曾經的地方會館等組織退向邊緣地帶。衛生事務一度也由警察廳負責，後來才分離出去。和19世紀的倫敦一樣，城市改造提上了政府的日程。
“無論是下水道，還是自來水系統，甚至是現代化的廁所，都是在防範腸胃型和寄生蟲傳染病，包括傷寒和霍亂。還有水溝加蓋，針對的是瘧疾等疾病。但對於通過空氣傳播的流行病，比如流感，還沒有涉及。”臺灣中原大學通識教育中心副教授皮國立對《中國新聞週刊》說。
面對更具有傳染性的流行病，需要更有效的社會防控機制。但在當時，在個體的日常生活與國家的衛生體系，在城市與鄉村之間，仍然存在著大量的真空地帶，給了不同理念和體系補充進來的空間。
（1867年，英國醫生約瑟夫·李斯特在《柳葉刀》上發表文章，提出外科手術消毒的技術和理論。）
美國的洛克菲勒基金會從1914年開始進入中國。1923年，美國著名公共衛生學家蘭安生向基金會提出，在協和醫院建立衛生學系。到了上世紀30年代，他更是在協和醫院和基金會的幫助下，開始了社區公共衛生實驗，並創辦北平第一衛生事務所。
“蘭安生在北平和定縣等地的公共衛生實驗，與其說是基於美國的經驗，不如說是借用了國際上的嘗試，包括蘇聯和南斯拉夫。他在當時被看做是社會主義者，受到過批評，但對於中國在1949年以後的公共衛生是有啟示作用的。”張大慶對《中國新聞週刊》說。
蘭安生的學生陳志潛繼承了老師的道路，在農村地區推行三級保健體系，從本地培養醫務人才。這影響了上世紀60年代的赤腳醫生制度，巨大的人力投入到農村的基礎衛生建設中，並融合了傳統的中醫資源。
從上世紀50年代到80年代，中國用二十多年的時間基本解決了麻風病的痼疾。集體化的社會組織是這一切的前提，而悖論之處在於，一方面是舉世矚目的防疫成績，另一方面，則是麻風病醫生所付出的巨大代價。
網格與全球化
20世紀五六十年代見證了人類對於傳染病的樂觀態度。1958年，江西省餘江縣消除了血吸蟲病的威脅，毛澤東曾以《送瘟神》的題目寫下兩首七律。這次應對同樣靠的是大規模的動員，當地的人們提出了“半年準備，一年戰鬥，半年掃尾”的口號。
類似的樂觀情緒也可以見於同時期的美國。一個流傳甚廣的傳聞是，美國公共衛生局局長威廉·斯圖爾特曾在1969年表示，現在是該合上傳染病的書，並宣告針對瘟疫的戰爭已經結束的時候了。
或許天花的防治可以為斯圖爾特的論斷提供證據，但新型的傳染病帶來了更嚴峻的考驗，比如艾滋病。而對於反覆出現的流感來說，這場戰爭同樣遠未結束。人類不斷調整疫苗，以應對不斷變化的病毒株，但病毒的進化速度一直遠超疫苗研發的速度。最短的流程也需要一年的時間，才能最終進入市場。
“我們必須知道，疫苗對於不同的傳染病，療效往往差異極大。比如說，天花的疫苗效果很好，我們已經完全將它從地球上清除。然而，我們每年的流感疫苗，頂多也只有50％~60％的效果。不同的流感需要不同的疫苗，每年都要打一次。”美國國立衛生研究院急救護理研究辦公室負責人傑瑞米·布朗對《中國新聞週刊》說。
流感給現代社會增加了不確定性，防控註定是一項整體的工程。1918年的大流感曾經留下了深遠的影響。人壽保險業遭受重創，鐵路服務被大幅削減。商場的日常營業受到限制，引起了製造商和業主的不滿。勞動力極度短缺，工人們提出漲薪。低收入者死於流感的概率是富人階層的三倍。
（1920年2月2日，在美國紐約，俄羅斯舞蹈家亞歷山大·撒哈羅夫的妻子克洛蒂爾德感染了流感。亞歷山大堅信動物有“魔力”，能夠幫助人們對抗流感。）
1957年，又出現了一次流感的大流行，病毒從中國貴州啟程，在香港暴發，很快擴散到美國和歐洲。初夏之時，流感侵入英國境內。然而，政府並沒有吸取1918年大流感的教訓，應對仍然倉促，不同的社區各自為戰，抗生素被大量使用，但疫情還是不斷加重，不少醫院出現了醫護人員的感染。8月，電臺播放出消息，建議居家隔離，不要去醫院。
“傳染病的流行，其實很多人都有經驗和教訓，但是面臨的一個困境是，人們經常過完了一段時間就忘了，事務太繁雜，導致大家的這種競爭性的優先考慮點不一樣，眼前更加迫切的問題常常沖淡警惕的意識。比如現在的‘不惜一切代價’，都為控制疫情服務。”張大慶對《中國新聞週刊》說。
類似的循環也發生在21世紀。從SARS到新冠肺炎，中間過去了17年。牛津大學社會人類學院教授項飆專門撰文分析其中的變化。2003年的時候，農民工被政府選作首要的防控對象。據數據統計，高峰時期農民工的SARS病例佔總數的14.81％。很多農民工在疫情暴發之後離開城市，回到鄉村。
“‘鏈式反應’意味著疫病流行和農民工之間的關聯以社會分層為中介。比較而言，新冠病毒的流行所引起的則是‘網格反應’。居住區、片區、城區，甚至整個省區，都充當起網格的角色，將地毯式的監視強加於所有居民，使流動最小化，把他們隔離起來。”項飆在文中這樣寫道。
如項飆所言，十七年後，流動已經變成城市裡的大多數人的日常狀態，交通工具的便利不僅縮短了物理距離，也重組了社會空間。SARS疫情之後，社區的網格化管理作為防控機制的基礎，推行開來，但仍然在此次疫情中受到了衝擊。
“為了應對類似的疫情，社會關係的阻隔變得必要，但這會帶來巨大的壓力，尤其是對於窮困和老弱群體，社會系統的支持應該在場。”美國約翰·霍普金斯大學醫學院助理教授格雷厄姆·莫尼對《中國新聞週刊》說。
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