by Randy Glasbergen
新冠肺炎疫情極大地提高了人們的公共衛生意識，其中最重要的事情之一就是讓大家深刻認識到了洗手的重要性。
根據百度指數趨勢圖來看，“洗手”這一關鍵詞的日均搜索量從今年1月20日左右開始出現突增，至今仍維持著較高的熱度。
圖1 “洗手”的搜索量在新冠肺炎疫情期間猛增
自疫情爆發至今，幾乎每天我們都能從官方媒體或自媒體中看到對“如何洗手”的科普。
圖2 各媒體平臺積極宣傳普及“如何洗手”
老年人作為易感高危人群，勤洗手的重要性無需多言。民政部發布的《養老機構新型冠狀病毒的肺炎疫情防控指南（第二版）》中就專門指出，要“倡導老年人勤洗手”。
簡言之，疫情防控的第一步就是洗手。
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洗手是養老機構院內感染控制的基礎
事實上，拋開此次新冠肺炎疫情的特殊性不談，單從養老機構的感染控制來講，洗手也是重中之重。
日本厚生勞動省發佈的《養老機構感染控制手冊（2019年修訂版）》中指出，感染控制的三大支柱是：消除病原體（感染源），阻斷傳播途徑，改善宿主抵抗力。
圖3 感染控制的三大支柱（資料來源：參考文獻[4]）
其中“阻斷傳播途徑”是防止感染擴散的重要措施。而為了切斷養老院的傳播途徑，必須注意以下三點：
! ! 不要帶入病原體 ! !
! ! 不要帶出病原體 ! !
! ! 不要傳播病原體 ! !
目前由於疫情原因，全國養老院都實施了封閉式管理。這一舉措可以有效地減少病原體的帶入和帶出。那麼剩下要做的，就是減少院內傳播。
圖4 封閉式管理減少了病原體的帶入和帶出，減少院內傳播成為重頭戲（圖片來源：作者自繪）
洗手對於減少直接接觸傳播的院內感染很重要[3][6][7]。特別是對於養老院的工作人員，因為他/她們每天都與老人長時間接觸，應規範其洗手行為，保證手衛生，從而有效地防止交叉感染[3]。
2
規範化的洗手行為並不容易做到
規範化的洗手行為是指在護理過程中工作人員在必要的時候按照規定的要求洗手（或進行手消毒）[7]。
民政部《養老機構新型冠狀病毒的肺炎疫情防控指南（第二版）》建議，養老機構工作人員“上崗前做好戴口罩、手消毒等防護準備”，“在接觸每位老年人前、後，均應當洗手或手消毒”。
圖5 民政部養老機構疫情防控指南中對工作人員規範化洗手的要求
北京市地標《養老機構院內感染控制規範》中提到，“服務人員在進行操作前後”應正確洗手。
日本《養老機構感染控制手冊》指出，為了防止感染，必須進行徹底的“1護理1洗手”【1 ケア1 手洗い】。例如——
▫ 在協助老人用餐之前，護理人員必須要進行符合衛生規範的洗手，並給老人提供乾淨的餐具。
▫ 如果護理人員在為老人提供如廁協助後進行用餐協助，則必須用洗手液和自來水徹底洗手。
那麼從養老院的空間環境設計角度來看，如何保障老人和工作人員勤洗手、洗好手呢？
一個顯而易見的答案是：配個洗手池。
然而，洗手池常有，洗手行為並不一定常有。
圖6 美國養老院衛生間中張貼著“Did you wash your hands（你洗手了嗎）”的小提示
曾有研究表明，養老院工作人員的洗手依從性較低[15]。也就是說，許多工作人員在護理前後或過程中並沒有按照規定的要求進行洗手（或手消毒）。究其原因，既有工作人員主觀認識的不足，也有養老設施客觀條件的侷限[15]。
3
洗手環境影響著洗手的意願和行為
現有研究證據指出，洗手環境會顯著影響洗手行為的發生[6][9][12][13]。
出於各種各樣不利的環境因素，醫療護理機構中工作人員不願洗手。這些阻礙洗手的環境因素包括但不限於：
╳ 洗手檯/洗手池的數量不足
╳ 洗手檯/洗手池的可見度和可及性不佳
╳ 洗手設施難以使用
╳ 皂液器的數量不足或位置不佳
╳ 水溫過低或過高
╳ 水龍頭陳舊或不便
╳ 沒有合適的幹手設備（或擦手紙）
一項針對日本41家養老機構護理人員洗手行為的調查表明，合適的洗手設施（例如房間中同時設有洗手池和洗手液）會使工作人員的洗手依從性更高[15]。
而一些對醫療護理機構洗手行為的觀察表明，洗手池和皂液器的數量和位置均會影響醫護人員的手衛生狀況[6][12]。
基於這些研究可知，要想促進人們勤洗手、洗好手，提供良好的洗手環境是重要因素。
然而從調研來看，目前一些養老院中的洗手環境並不樂觀。
圖7 一些養老機構的洗手環境並不樂觀
到底該如何改善養老院的洗手環境呢？
4
養老院洗手環境設計的八個關鍵問題
事實上，許多國家的設計標準都對養老院洗手環境的設計有詳細的要求。
例如，美國FGI設施指南協會針對養老院等長期護理機構的設計導則（以下簡稱FGI指南）中，與洗手環境相關的條文就有二十餘條，內容不僅包括洗手檯的位置、洗手池形式、水溫，還對不同的設施類型及功能空間中的洗手檯配置給出了具體的規定。
英國衛生部發布的醫療建築系列指南中，也給出了若干針對不同類型醫療護理機構洗手環境的設計建議。
基於這些標準和指南，我們來談談與養老院洗手環境設計最相關的8個問題。
問題 1
哪些空間要有洗手檯/洗手池？
研究表明，將洗手檯/洗手池設置在護理工作大量發生的區域，並且設置在員工的視線之內，可促進洗手行為的開展，從而降低院內感染[11]。
在養老院中，老人房間是護理照料工作大量發生的地點之一。美國FGI指南中明確規定，養老院的每個老人房間（無論是否有專用的衛生間）都應配有洗手檯/洗手池。
圖8 老人房間內即使沒有衛生間，也應配有洗手池
協助老人用餐也是護理人員最常開展的照料工作之一。因此，就餐、備餐空間附近也應設有洗手檯/洗手池，不僅便於工作人員洗手，也有助於工作人員提醒和協助老人洗手。
圖9 日本養老院的公共餐廳入口處通常設有洗手池
圖10 瑞典養老院的備餐間內設有洗手池
開展物理治療、作業治療等康復活動的區域也應有洗手檯/洗手池[11]。這是考慮到實地操作過程中工作人員會與老人有許多直接接觸，有必要確保手衛生。
因此美國FGI指南中建議，每個獨立的物理治療室或作業治療室均應有洗手檯/洗手池，非獨立的物理治療或作業治療區域可合用一個洗手檯。
圖11 美國養老院的康復治療室設有洗手檯
除了上述區域之外，工作人員在處理汙物或垃圾時也會造成手部汙染。英國老年人照料設施國家最低標準中指出，洗手設施應位於處理汙物或醫療垃圾區域的顯著位置。這樣可以提示工作人員進行洗手，從而確保手衛生[10]。
圖12 汙物室內除汙物池外還設有洗手池，便於工作人員保持手衛生
圖13 汙物室僅設有汙物池，不利於保障手衛生
總的來說，在老人和護理人員經常開展活動、人員進出流動大、對清潔操作要求高的場所，
為了減少接觸傳染，都宜設置洗手池。例如護理組團的公共起居廳，養老院主要出入口，備餐間、洗衣房等。
圖14 日本養老院出入口門斗內設有洗手池，便於老人、來訪人員進出時洗手
圖15 美國養老院走廊中的休息交談區附近設有洗手池
圖16 瑞典養老院洗衣房熨衣、疊衣區附近設有洗手池
問題 2
需不需要洗手液/皂液器？
學習過正確洗手法的人都知道，不用洗手液（或肥皂）約等於沒洗手。
日本《養老機構感染控制手冊》指出，要用皂液洗手。民政部養老機構疫情防控指南指出，養老機構應“提供洗手液”。
然而從先前的調研來看，國內許多養老院確實容易忽視這個問題。【注：這與對運營成本的考慮密切相關，後文會進一步提到。】
圖17 僅有洗手池，卻未提供洗手液
這裡需要說明一下，之所以強調採用洗手液而不是肥皂，是因為洗手液更有利於減少接觸汙染。所以國外標準會明確規定，養老設施的洗手檯應有液體或泡沫皂液器 。
圖18 洗手池旁提供洗手液
圖19 洗手池附近牆面設有皂液器
問題 3
如何考慮洗手液的形式和位置？
如前所述，洗手液或皂液器的位置不佳是降低工作人員洗手行為發生率的原因之一。參考世界衛生組織（WHO）《醫療機構手衛生指南》（以下簡稱WHO指南）中的建議，皂液器的位置應做到方便可及，應在其周圍需留出足夠的空間，且不要將其放置在櫃體下方或其他妨礙自由使用的東西附近。
圖20 皂液器的位置應在洗手池附近，做到伸手可及
常見的皂液器有按壓式（放置在臺面上）和壁掛式兩種。這兩種形式的優缺點如下[7]：
放在臺面上的按壓式皂液器——優點是擺放位置靈活，成本低；缺點是容易被拿走（甚至造成誤食），且無法做到無接觸式使用（因為需要用手按壓）。
壁掛式皂液器——優點是更美觀，不會被隨意移動；缺點是安裝位置不一定便於使用，且維護成本高。
當採用自動感應皂液器時，可做到無接觸式使用，更加衛生。
圖21 目前也有放在臺面上的自動感應皂液器，擺放位置靈活的同時也可做到無接觸使用（圖片來源：ebay.com）
綜合上述因素，建議皂液器的位置應能在使用洗手池時伸手可及，當有多個洗手池時，最好做到每個洗手池都能方便取用。同時在有條件的情況下，可優選自動感應皂液器，以減少接觸造成的汙染。
問題 4
需不需要幹手機或紙巾？
其實是很需要的。洗手後“完全擦乾手”可防止細菌在手部潮溼的環境下滋生，因而也是必要環節[7]。民政部養老機構疫情防控指南中指出，養老機構應“提供抹手紙或幹手機”。
道理雖然都清楚，但這其中涉及到成本的問題，有時國內的養老院很難做到（尤其是提供擦手紙巾）。曾有院方反映，老人會拿走紙巾（包括洗手液），也對管理方面帶來了些許尷尬。
圖22 洗手池附近並沒有配幹手設備或提供擦手紙巾
非常有趣的是，曾有研究發現，如果不提供幹手設備（或紙巾），洗手行為的發生率也會降低[6]。而把紙巾放在更明顯的位置，則能有效促進洗手行為[13]。
日本《養老機構感染控制手冊》中明確提到，在養老院的洗手間應配有紙巾或一次性毛巾，切勿使用共用毛巾。
WHO指南認為，由於存在交叉感染的風險，應避免重複使用或共用毛巾。
美國FGI指南規定，洗手檯應附設幹手設備，且應做到不需要用手接觸即可使用。幹手設備和擦手紙巾的位置應從洗手池直接可及，以免手上帶的水滴到地面或檯面上。
圖23 洗手池附近提供幹手機或擦手紙巾
另一些研究認為，熱風乾燥的效果比用紙巾乾燥差，因此理想的方式還是用紙巾擦乾手，因為幹手機需要更長的時間，人們會傾向於不用，有時並不能提供完全乾燥，從而造成沒有起到幹手效果[7][13]。
圖24 洗手池附近除設置皂液器外還應提供擦手紙巾
此外，FGI指南中也特別說明，對於一些特殊的照料群體（例如認知症老人），幹手機可能會帶來一定的安全問題。
圖25 幹手機存在噪音和電源暴露等問題，並不一定適合某些場所或特定老年群體
綜上可知，最佳的幹手方式還是一次性的擦手紙巾。宜採用紙巾機等設備將其封閉起來，防止灰塵或汙垢，並確保能單張取用。
雖然從節約運營成本的角度來看，設施管理者可能並不傾向於提供紙巾。然而，儘管這樣做確實有益於降低直接成本，但因疾病負擔所帶來的社會成本可能會更加可觀[13]。
圖26 提供紙巾會帶來運營成本的提高，養老院在紙巾盒下貼了“節約用紙”提示語
問題 5
洗手檯/洗手池的設計要注意什麼？
首先，考慮到老人無障礙使用的需求，洗手檯/洗手池下方不應設有櫃體[11]。
圖27 洗手池下部不設櫃體，便於無障礙使用
其次，洗手池周圍的積水會造成黴菌和細菌的產生。為了減少這一情況的發生，洗手池應採用防濺水的形式[11]，並可在水龍頭安裝起泡器。
洗手盆與檯面的交接縫是最容易藏汙納垢的部位。洗手盆與檯面的交接處應有防水密封並進行妥當的維護。美國FGI指南認為，不宜使用臺下盆，因為交接處很難清潔。
圖28 洗手檯面容易出現積水，臺下盆與檯面交接處容易形成汙垢
圖29 一體式洗手盆規避了臺盆與檯面交接縫藏汙納垢的問題
問題 6
洗手池的供水溫度如何考慮？
水溫過冷會使人“畏懼”洗手，而水溫過熱則會有燙傷的風險。
目前國外標準建議養老機構的洗手池應提供恆定溫度的水（或採用恆溫龍頭），一般控制在21.1~26.6攝氏度【由70~80華氏度換算得來】為宜。這一水溫既能促進良好的洗手行為，也能限制供水管道中軍團菌的潛在增長[11]。
當洗手池沒有配置熱水供應管道時，也可在洗手池下設置小廚寶，或採用即熱式水龍頭。
圖30 採用即熱式水龍頭保障適宜的洗手水溫
問題 7
是否有必要採用自動感應水龍頭？
自動感應水龍頭因能避免手部直接接觸，確實對減少傳播和交叉傳染有好處，但也帶來了成本的增加。日本《養老機構感染控制手冊》認為，理想的是採用自動感應水龍頭，或可用手腕、肘部開關的水龍頭。【注：從實用性層面考慮，供員工和老人專門使用的水龍頭還是以非感應式的為佳。】
圖31 水龍頭把手較長，便於用手腕開關
問題 8
洗手池數量不夠、位置不當怎麼辦？
在應對突發的疫情時，往往難以對現有的洗手設施進行改造。如果很難改變現有洗手池的位置，或無法安裝新的洗手池，則可以採取其他措施來幫助工作人員保持手衛生。常見的解決方案是提供免洗洗手液——使用酒精免洗洗手液並按照規定的程序洗手可以防止感染[3]。
增加免洗洗手液的供應對於促進洗手行為非常有效。免洗洗手液不需要洗手池、水或紙巾，可將其放置在工作人員需要使用的地方，或分裝成小瓶供隨身攜帶使用[15]。
圖32 免洗洗手液器可靈活安裝在各處，促進工作人員手消毒
當然，免洗洗手液的位置也需要仔細考慮。多項實證研究結果表明，免洗洗手液放置在以下地點，可提高洗手依從性 [8][9]：
√ 房間出入口附近易於看到和使用的位置
√ 護理工作路徑和護理操作開展地點附近
在考察國外養老院時，經常能發現免洗洗手液被放置在門廳服務檯、員工出入口、護理站附近、公共走廊交叉口等位置。
圖33 免洗洗手液位於員工出入口附近
圖34 免洗洗手液位於電梯廳及電梯操作按鈕附近
圖35 免洗洗手液位於離開公共衛生間的必經路線上，並設有文字標識提醒員工洗手
圖36 免洗洗手液位於護理站出入路徑旁
圖37 免洗洗手液位於公共走廊交叉口附近
圖38 免洗洗手液位於公共餐廳入口處
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對今後養老院洗手環境設計的建議
對於養老機構而言，提供數量充足、位置恰當的洗手池，同時配置好皂液器、紙巾、免洗洗手液可以促進洗手行為的發生，進而顯著減少院內感染。因此在養老院的設計過程中應充分考慮到不同人員、不同活動中洗手行為的需求，從而通過空間環境給予支持。
圖39 良好的洗手環境對於養老院很重要
雖然洗手只是減少院內感染的方法之一，但在預算有限的情況下，配置洗手池是隻需相對較小的投資即可獲得更大好處的選擇[14]。與其他硬件措施（比如配置空氣淨化系統、溼度調節設備）相比，把洗手環境設計好，已經是性價比非常高的舉措。
正因如此，各國的標準指南才會非常強調，甚至要求養老項目的設計任務書中就應給出所需的洗手池、免洗洗手液器等設備的數量、位置和類型[11]。
目前國家正擬從此次疫情暴露出的問題出發，對養老設施設計標準展開局部修訂。本文分析了一些國外研究成果及經驗做法，雖然可作為參考，但更需要的是基於我國的實際情況開展更多層面的調查研究。畢竟有的時候並非不想做好，而是真有難處！
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