我有一位朋友。印象裡，他經常請假，沒請假的時候，幾乎都是由父母背來教室；還有一次，他被遠處的籃球砸到頭，腦出血不止，直接進了ICU，病危通知書都簽了好幾次，好不容易才搶救回來……
長大後我才知道，原來他是血友病患者。
流血不止，不一定是血友病
由於凝血機制異常，血友病的主要症狀就是“容易出血”，但並非所有“容易出血”都是血友病。
恩熙流鼻血不止，其實是白血病 | 《藍色生死戀》
生活中，一部分血友病患者往往會被誤以為白血病患者。血友病的早期症狀是自發性出血（比如流鼻血），加上血友病和白血病都是血液疾病，而且血友病是罕見病，大家對血友病的瞭解不多，所以這兩種病經常被人混淆。
雖然有部分相似症狀，但血友病和白血病從症狀到發病機制，都不同。
白血病屬於血液系統的癌症，是多種基因的突變導致血液細胞癌變[1]，是遺傳因素和環境因素共同作用的結果，例如：家族史+核輻射[2]。而且白血病直接影響造血過程，除了自發性出血，還可能會有高熱、淋巴結腫大、頭暈、嘔吐等與白細胞異常相關的症狀。
和白血病不一樣，血友病是涉及凝血機制異常的血液疾病。廣義的血友病有甲型/乙型血友病、丙型血友病、血管性血友病等。而現在常說的血友病，多指甲型/乙型血友病，是一種伴X染色體隱性遺傳病[3]。
血友病患者受傷後容易血流不止，是因為存在凝血障礙 | myupchar.com
正常人凝血過程中，有多種關鍵凝血因子參與，而甲型和乙型血友病患者，X染色體上的基因（FVIII基因或FIX基因）產生突變，機體無法產生功能正常的某個凝血因子，進而導致凝血障礙。根據缺乏的凝血因子，分為FVIII基因突變致第八因子缺乏的甲型血友病和FIX基因致第九因子缺乏的乙型血友病。
因為凝血系統缺陷，血友病患者機體無法很快止血，所以，一些輕微的碰撞也可能會造成患者不停出血，如果不加干預甚至會危及生命，所以，血友病患者也被稱為“玻璃人”，意思是像玻璃那樣脆弱。部分中重症血友病患者，甚至會自發性出血，比如流鼻血、牙齦出血、膝關節內出血導致膝關節腫脹畸形，嚴重影響生活質量。
導致血友病的突變基因，在X染色體上，是隱性遺傳。在女性中，如果其中一條X染色體含有這個突變基因，另一條X染色體也含突變基因，才會發病。而男性性染色體是XY，Y染色體沒有FVIII基因和FIX基因，如果在X染色體上的唯一的基因突變了，就會發病，所以甲型/乙型血友病在男性中更高發。
同樣遺傳了一條含突變基因的X染色體，男性發病了，女性表現正常 | ghr.nlm.nih.gov
血友病，已不再是不治之症
維多利亞女王就是一位乙型血友病基因的攜帶者，這一基因又通過她的兒女傳播到了歐洲其他幾個國家的貴族中[4]。由於當時對血友病的認識不足，且貴族間喜歡近親婚配，使得血友病傳播到了當時至少4個不同國家的皇室之中。因此，血友病有了“
貴族病”的“稱號”。
維多利亞女王簡化家族遺傳樹 | 參考文獻[4]，作者繪圖
在維多利亞時代，一旦患上血友病，無異於身體裡埋藏了一顆不定時炸彈，讓患者和患者家屬惶惶不可終日。但在科技發達的今天，血友病其實已經不是不治之症了。如果診斷及時，通過適當的治療，大部分的血友病患者是可以避免致命性後果的出現的。
血友病的經典、有效療法，就是以“缺什麼補什麼”為主要思路的替代療法——思路雖然簡單，但這一療法是科學家們一百多年辛苦鑽研的智慧結晶。
缺血？那就補點血吧 | 圖蟲創意
雖然公元2世紀已經有關於血友病的相關記載，但直到1934年，醫生們才發現輸注全血可以緩解患者症狀[5]。但全血中凝血因子含量少之又少，根本不能滿足患者的需要。
直到1958年，血友病與第八/九因子之間的關係才第一次被揭示[5]。又到了上世紀70年代，針對血友病的高純度凝血因子製劑（血液冷沉澱第八/九因子製劑）[4]。到上世紀90年代，替代療法已趨成熟，發達地區的重症血友病患者（除去艾滋病和病毒性肝炎相關死亡）平均壽命終於已與普通人幾乎沒有差別[6]。
替代療法成了血友病患者的曙光。但是，曙光還沒照耀多久，陰影又隨這些血液製品悄然而至。
上世紀80和90年代，有60-70%的重症患者，在接受血液或相關製品的治療後，發生了艾滋病或者病毒性肝炎的大規模感染，即使那些接受了冷沉澱製劑治療的血友病患者也未能倖免[7]。
之後，製藥公司和科學界快速反應，完善了血液檢驗檢測以及血液微生物的滅活技術，加上90年代初期商業化重組第八/九因子的出現[8]，現在的血友病患者已經可以安心接受凝血因子為主的替代療法了。現今，國內醫保，也已經把血友病納入特種病醫保範疇，患者只需支付少部分費用，就可以接受相關治療。
但是，有一部分的血友病患者接受替代療法後，症狀未見絲毫緩解。原來大約有25%的甲型血友病患者以及5%的乙型血友病患者，在接受第八/九因子治療後，產生了抗體[9]。目前，對於抗體的產生原因仍未有統一的定論，但醫學家們已提出了暫時應對的“繞道療法”：既然不能直接補充缺乏的因子，那我們給患者補充可以活化下游凝血反應的其他凝血因子 ，一樣可以促進凝血，但促凝效果並沒替代療法理想[9]。
正常凝血過程，替代療法補充紅框其中之一，繞道療法補充籃框物質或相關物質 | 參考文獻[9]、[10] ，作者繪圖
近年來，隨著科技的進步，除了替代療法、繞道療法，基因治療用在血友病上的應用也備受關注。因為血友病致病基因單一、機制明確，是基因治療應用的良好平臺。雖然過去基因治療仍然有療效不佳、宿主對基因載體排斥等問題，曾經一度停滯，但隨著基因編輯的技術的發展，基因治療在血友病患者上的應用研究已經重新開展，而基因治療有望成為根治血友病的強力療法[4]。
除了對症治療，血友病患者還可以怎麼做？
除了對症治療，對於血友病患者日常習慣的指導，也是血友病患者的醫療干預重點。
既然血友病患者容易因為小碰撞而流血不止，那他們的日常生活是不是應該避免所有可能會造成損傷的活動呢？
血友病患者是否要避免所有可能會造成損傷的活動呢？| bestpractice.bmj.com
在過去，對血友病認識的不足以及相關療法的缺乏，被視為“玻璃人”的血友病患者無法參加體育運動，甚至連普通的體力活動也不能做[11]。
替代療法出現後，雖然血友病患者的預期壽命已和普通人相差無幾，但是，由於缺乏運動，血友病患者的肥胖率和糖尿病患病率也是一直在增加。一項針對血友病患者內分泌失調的研究顯示，42.5%的血友病成人患者有超重或糖尿病的問題；2009年德國一項關於老年血友病患者併發症的研究顯示，52%的60-85歲患者有超重的問題，其中10%同時患有糖尿病；加拿大、美國等地於2008年前後也有關於血友病患者有更高肥胖和糖尿病率的報道[12]。
針對這種情況，世界血友病聯盟在2013年發佈了《血友病治療指南》，鼓勵血友病患者適當參與非接觸式運動，包括：游泳、散步、高爾夫、羽毛球、射箭、騎行、划船、帆船和乒乓球等，以增強肌肉強度、骨密度、維持體重、降低糖尿病等疾病的發生率；同時，避免像橄欖球、足球等的接觸式或碰撞激烈的運動[13]。另外，多項國際研究也表明，適當的體育運動，有助於提高血友病患者的生活質量、肌肉強度和減少關節出血 [11, 14]。
血友病患者應當適當參與非接觸式運動 | Pixabay
今天是第32個“世界血友病日”，世界血友病聯盟（WFH）提出了“援助+團結”主題。從成立伊始，這個組織就旨在呼籲每一個人積極行動起來，加強公眾對遺傳性出血性疾病的認知，讓世界各地的患者都能得到所需要的治療和護理，無論他們生活在世界的哪個角落——
其實，每一種疾病患者都需要 。
作者名片
排版：凝音
參考文獻：
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[15] 安徽省衛生和計劃生育委員會, 安徽省血友病分級診療指南. 安徽醫學, 2017. 38(06): p. 669-676.
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