一文便知：難治性高血壓的藥物治療

難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎上，應用了合理的、可耐受的、足量的 ≥ 3 種降壓藥物（包括利尿劑），治療 > 1 月血壓仍未達標；或服用 ≥ 4 種降壓藥物血壓才能有效控制。

血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發生。

發病機制：研究顯示，腎臟局部交感神經過度激活以及腎素血管緊張素醛固酮系統活性增強是難治性高血壓的重要發病機制。

排除假性高血壓

1、血壓測量方法不正確。

2、患者用藥依從性。

3、是否服用影響血壓的藥物：如甘草、非甾體類抗炎藥物、口服避孕藥物、類固醇藥物、環孢素、促紅素、麻黃素等。

4、生活方式因素：是否存在高鹽攝入、過度焦慮、大量吸菸、重度肥胖、慢性疼痛等。

5、是否存在高血壓藥物治療不充分：如藥物用量不足或未使用利尿劑或聯合方案不正確。

尋找繼發性高血壓的線索

對所有難治性高血壓均應該警惕繼發性高血壓的可能性。難治性高血壓中常見的繼發性高血壓的種類如下：

1、睡眠呼吸暫停綜合徵；

2、原發性醛固酮增多症；

3、腎實質性高血壓；

4、腎血管性高血壓；

5、嗜鉻細胞瘤。

矯治不良生活方式

減輕體重；適度酒精攝入；限鹽，建議食鹽量＜6 g/d；高纖維、低脂飲食；增加體力活動，每天進行50％最大耗氧量強度的有氧運動至少30分鐘。同時注意心理調節，減輕精神壓力，保持心理平衡。

1、對於高腎素及高交感活性的患者以普利類、沙坦類和β受體阻滯劑為主。

2、對於容量增高（高鹽飲食）及循環腎素低下的患者，以鈣拮抗劑和利尿劑為主。

3、非透析的腎功能不全的患者由於普利類、沙坦類藥物的使用或劑量受限，應增加鈣拮抗劑的劑量，甚至將二氫吡啶類與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。

4、以收縮壓升高為主或老年患者鈣拮抗劑應加量。

5、對於肥胖患者應增加普利類、沙坦類藥物的劑量。

6、需要聯合≥3 種不同降壓機制的藥物，應選擇長效或固定複方製劑（如厄貝沙坦氫氯噻嗪）以減少給藥次數和片數。酌情將全天用藥一次或分成早、晚服用，以控制全天血壓。

二、聯合用藥

1、通常的三藥聯合方案推薦 RASI(沙坦類或普利類藥物) + 鈣拮抗劑（如氨氯地平、硝苯地平等）+ 噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）。

2、血壓仍不能達標時可以考慮加用螺內酯（需要評估腎功能和潛在高血鉀的風險），或聯合β受體阻滯劑（如倍他洛克）、α-β受體阻滯劑（如卡維地洛）或α受體阻滯劑（如特拉唑嗪）。

3、血壓仍不能達標時，可樂定、利血平等中樞神經抑制藥物可作為聯合方案的第五種降壓藥物的選擇。

4、在多藥聯合治療的方案中，建議尋求療效疊加、不良反應少、依從性高的方案，可由有經驗的專科醫生協助選擇。

（本文根據《難治性高血壓診斷治療中國專家共識，2013》整理而成）

作 者 / 陳楚雄 來 源 / 逸仙藥學V