作者：張董瑜，成都中醫藥大學；歐珊，黃維豔，邵長會，成都市第一人民醫院麻醉科
圍術期輸血是外科治療的重要組成部分。據調查顯示，國內醫療機構每年用血量以10%的速度遞增，圍術期合理輸血比例僅為47.5%，不合理輸血現象普遍，造成血液資源的極大浪費。並且輸入異體血還增加腫瘤復發、術後感染、急性肺損傷、圍術期心肌梗死和術後低心排型心衰等風險。以循證醫學為基礎的患者血液管理（patient blood management，PBM）是目前研究熱點，包括多種血液保護措施，比如合理使用止血藥、重組促紅細胞生成素、術中血液回收和術中仔細止血等。
術中血液回收技術（intraoperative cell salvage，IOCS）是一項重要的血液保護方法，是指將患者術中失血經過血液回收設備的回收、過濾、離心、洗滌等處理後，再回輸給患者的輸血技術。
1.術中IOCS的適應證和禁忌證
1.1術中IOCS適應證
2015年，美國麻醉醫師協會（ASA）推薦在以下情況下使用IOCS：（1）預計出血量＞1000mL或出血超過估計全身血容量的20%；（2）交叉配血困難的患者；（3）拒絕輸異體血的患者；（4）超過10%的患者需要輸血的手術；（5）計劃手術平均輸血超過1個單位的患者。
1.2術中IOCS禁忌證
（1）相對禁忌證：藥物：凝血劑（明膠海綿），沖洗液（碘伏、局部使用抗生素），甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）；汙染物（尿、骨碎片、脂肪、腸內容物、細菌、羊水）；惡性腫瘤；血液疾病（鐮狀紅細胞貧血、地中海貧血）；其他（一氧化碳、兒茶酚胺、羥甲唑啉、罌粟鹼）。（2）絕對禁忌證：無菌水，過氧化氫，乙醇，低滲液。
2.回收血液中紅細胞的質量
目前評價紅細胞質量的指標主要有：2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）、細胞膜變形性和溶血率。2，3-DPG有助於氧從血紅蛋白（Hb）釋放，文獻報道回收血中2，3-DPG的含量和靜脈血相當；相反，儲存25d庫存血，90%的2，3-DPG被消耗，使氧離曲線左移，Hb氧親和力增加，不利於組織細胞獲取氧。紅細胞的變形能力是保證微循環正常血流和氧供所必需的，研究顯示，在心臟手術單輸入自體血後紅細胞變形性和術前無差異，而輸入庫存血後，術後紅細胞變形性呈現劑量相關性降低。
溶血率是判斷庫存血紅細胞質量的一個指標。負壓吸引所產生的剪切力和氣血界面導致紅細胞破裂溶血，負壓吸引力越大，吸入的空氣越多，造成的紅細胞溶血現象越嚴重。Waters等研究證明，當血液以100mmHg負壓從血泊吸引溶血率低，僅為0.21%，從氣血交界面以300mmHg負壓吸引時溶血相當嚴重，達2.29%。因此，血液回收使用方法推薦負壓吸引不能超過150mmHg。Che等報道回收血中游離血紅蛋白（free haemoglobin，fHb）低（0.77g/L），fHb清除率高（95%）和紅細胞溶血率低（0.2%），完全達到美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）規定庫存血溶血率需＜1%的標準。因此，回收紅細胞的質量等於或者優於庫存血。常規測定回收血液洗滌紅細胞中的fHb濃度，可作為血液回收質量控制和減少血紅蛋白尿發生的重要監測指標。
3.IOCS的有效性及安全性
3.1IOCS的有效性
IOCS的目的是減少異體輸血及其相關併發症。關於血液回收的有效性，近幾年有充分證據支持血液回收的價值。Meybohm等發表1篇前瞻性隨機試驗的系統回顧和薈萃分析，納入了47個試驗，包含骨科、心臟、血管、創傷、腫瘤、小兒等手術類型的3433例患者，血液回收能使異體輸血率降低39%（RR=0.61，P＜0.01），每位患者平均節約0.2U異體血（P＜0.01），降低28%的感染風險（RR=0.72，P=0.03），縮短住院時間2.31d（P＜0.01）。
Stone等發表的1篇納入7個研究青少年脊柱側彎矯形手術的系統評價，血液回收組349例，非血液回收組244例，血液回收組平均回收453.8mL血液，與對照組相比，回收組減少術中異體輸血率32.6%，減少術後異體輸血率45.9%，減少圍術期異體輸血率47.3%，回收組平均節約1U異體血。Zeng等對產科合併胎盤植入病例進行回顧性研究，IOCS組108例，對照組115例，術前Hb＞100g/L患者術中出血＜3000mL時，異體輸血率僅1.4%（1/71）；當估計出血＞3000mL時，IOCS組異體輸血率為71.4%，對照組為100%。
Zacharias等回顧性分析64例右側或再次肝切除手術，IOCS組術後90d內異體輸血率是28%，對照組是72%，2組術後併發症無統計學意義。由於術中出血量和輸血指徵等因素影響，血液回收在降低異體輸血率方面是有差異的，通過近幾年的回顧性研究和系統評價分析，血液回收在減少異體輸血方面的優勢是值得肯定的，特別是出血＜3000mL時。
3.2IOCS的安全性
血液回收過程中，血液成分與外界接觸，並經過離心過濾，可能會對血液成分造成損害和炎症因子釋放，回輸後對患者造成不良後果。1988年Bull等提出回收血綜合徵（salvaged blood syndrome，SBS）概念。Zheng等研究報道回收血中中性粒細胞胞外誘捕網（neutrophil extracellular traps，NET）成分顯著高於術前外周靜脈血水平，在血液回收過程中，中性粒細胞被激活釋放DNA、組蛋白、髓過氧化物酶，形成NET，其成分可介導血栓形成、細胞毒性和肺損傷等病理過程。目前SBS的發病機制還不清楚，尚無法確定回收自體血和SBS因果關係。
DeAndrade等回顧分析了33351例回輸自體血病例，只有2個病例被認為是IOCS相關不良事件，都是產科患者，其中1例出現急性心動過速、高血壓、呼吸困難與寒戰等症狀，另1例是產後出血患者，出現呼吸困難和低血壓等症狀，2例患者都病情穩定順利出院，沒有遠期併發症。總之，IOCS相關不良事件發生率約0.006%，低於異體輸血的0.14%～0.25%。
4.IOCS在產科手術的應用
在世界範圍內，產後出血是產婦死亡的主要原因，佔比超過10%。IOCS在產科應用主要的顧慮是羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）和胎兒紅細胞引起的免疫溶血。Sullivan等在產科血液回收胎兒紅細胞汙染的研究認為37%產婦在產前檢出胎兒紅細胞，53%產婦在分娩後檢出胎兒紅細胞，IOCS不顯著增加產婦分娩後的抗體形成，並對1170例回輸自體血病例進行回顧性隊列研究，有647例患者進行了同種免疫檢測，僅有2例抗－E抗體陽性，與異體輸血相比，IOCS並不增加胎兒紅細胞免疫的風險。而另一項隨機臨床試驗表明產科常規使用IOCS可能增加胎兒紅細胞汙染的幾率。關於胎兒紅細胞免疫的問題尚需進一步隨訪研究。
英國麻醉醫師協會指南最新指出，在產科中不應常規使用IOCS，對術前合併貧血和術中發生未預料大出血的患者，血液回收機應處於“單收集”模式，回輸前應向患者說明風險及效益，指南還指出白細胞濾器（leukocyte depletion filter，LDF）可能導致緩激肽相關低血壓及引起輸血速度慢等問題，不推薦產科手術中常規使用LDF和雙吸引裝置。
5.IOCS在腫瘤手術的應用
大量關於輸血和腫瘤預後的系統評價顯示輸注異體血增加腫瘤復發和患者死亡率，減少腫瘤患者異體輸血對改善腫瘤患者預後有重大意義。腫瘤手術不是IOCS的絕對禁忌證，目前尚無確切證據表明IOCS增加腫瘤復發轉移風險。循環腫瘤細胞（circulating tumour cells，CTC）已存在約30%的早期腫瘤患者血液中。許多研究表明腫瘤細胞經過血液回收加工和LDF過濾被清除或破壞，喪失增殖能力。
Han等觀察了397例肝癌患者行肝移植術在術後1年、2年、5年的整體複發率和肝內外複發率，認為自體血回輸聯合LDF不增加腫瘤復發幾率。關於支持腫瘤手術實施血液回收的證據大多是回顧性分析和觀察性研究，一項關於卵巢癌手術應用自體血回收的多中心隨機對照試驗研究已通過英國西南埃克塞特研究倫理委員會批准，正在臨床試驗階段。
6.IOCS成本效益性分析
醫療成本效益分析（cost-effectiveness analyses，CEA）的主要衡量指標是質量調整生命年（Quality-Adjusted Life Year，QALY）。美國醫療干預具有成本效益的QALY閾值是10萬美元。Lim等認為有高危出血風險的產科手術（前置胎盤、胎盤植入、再次剖腹產、多胎、絨毛膜羊膜炎、妊高症、胎盤早剝）成本是3.4881萬美元，產科手術常規使用血液回收技術的成本是41.5488萬美元，從衛生經濟學角度看，在高危出血風險的產科手術應用是有成本效益的，不建議常規使用。
Canan等回顧分析單節段腰椎後路減壓融合術的成本高達596.2613萬美元，在此類手術應用血液回收技術也不具有成本效益。Lemke等認為肝切除手術患者輸血風險超過25%時，應用是有成本效益的。目前研究表明，血液回收在手術大出血時是具有成本效益的，而在手術出血少時應用會增加醫療成本。
在實際工作中，很難預計手術大出血，結合我國的醫療環境，可以讓血液回收機處於待機狀態，採用“單收集”模式，只使用儲血罐和吸引裝置，一旦發生大出血或回收血達到500mL以上時再打開離心杯進行離心洗滌處理，這樣可以避免增加不必要的醫療成本。
7.IOCS潛在的問題
7.1稀釋性凝血障礙
當大量紅細胞回輸體內時，而大量的凝血因子和血小板在離心洗滌過程中丟失，會造成稀釋性凝血障礙。當失血量達到全身血容量的1/2時，應該考慮輸入血漿和血小板。創傷相關大量輸血時，建議異體紅細胞∶血漿∶血小板比例為1∶1∶1，這同樣適用於自體血，通過實驗室檢查有助於指導輸注哪種成分。
7.2殘留肝素
美國血庫協會（American Association of Blood Banks，AABB）提出殘留肝素濃度不能超過0.5IU/mL，Buys等研究Sorin（Dideco）Electa和SorinXtra2種型號的血液回收機在心臟手術中殘留肝素濃度，結果SorinXtra有56.0%患者超過0.5IU/mL；Sorin（Dideco）Electa有9.4%患者超過0.5IU/mL。說明血液回收機清除肝素的能力不同，過多肝素殘留會導致出血增加，定期對殘留肝素濃度進行質量控制是必要的。
7.3急性腎損傷
Minkara等首次報道1例脊柱側彎手術因血液回收導致急性腎損傷，推測原因可能由fHb引起。另有文獻報道在心臟搭橋手術中，回收血量大，fHb濃度高於庫存血。在回收血量較大時，fHb的清除能力降低可能導致相關併發症。
8.結語
IOCS可以提供高質量的紅細胞，有效降低異體輸血，特別是出血量＜3000mL時，安全性高於異體輸血。對於產科和腫瘤患者，使用前應向患者充分告知風險及效益。在血液資源短缺背景下，應該在臨床大力推廣IOCS，還應定期進行血液回收質量控制，認真分析血液回收相關併發症。雖然血液回收成本較高，但在臨床上，很難預估手術出血量及輸血量，輸血指徵受患者初始血紅蛋白、年齡、體質量、合併症等因素影響。因此，臨床實際工作中，可施行“單收集”模式，即保障患者安全又不增加醫療成本。
來源：邵長會,張董瑜,歐珊,黃維豔.術中血液回收技術研究進展[J].麻醉安全與質控,2019,3(06):357-361.
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