摘 要
目的：探讨腹腔镜直肠癌手术中根据肠系膜下动脉（IMA）分支分型的不同进行精准低位结扎、保留左结肠动脉（LCA）及清扫根部淋巴结的应用价值。
结果：两组患者的IMA分支分型、长度及术前肿瘤临床分期差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组患者手术均顺利完成，无一例中转开腹，但低位结扎组有2例患者因术中需要行LCA结扎（1例在分离IMV时损伤LCA导致出血，1例因吻合张力较大）。两组患者的手术时间、术中出血量、预防性造口率及术后病理分期差异无统计学意义（P > 0.05）。低位结扎组的淋巴结清扫总数目及No.253组淋巴结清扫数目[（24.9 ±5.7）枚及（2.4 ±1.1）枚]显著多于高位结扎组[（16.9±4.2）枚（1.5±0.8）枚]（均P= 0.001），但两组总体淋巴结阳性率及No.253淋巴结阳性率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后首次肛门排气时间、住院时间、腹腔引流总量、腹腔引流管和肛门引流管及尿管停留时间差异均无统计学意义（P > 0.05）。低位结扎组术后有2例排尿功能障碍和1例吻合口出血，高位结扎组术后有3例排尿功能障碍和2例吻合口瘘，两组术后并发症总发生率分别为5.8%和9.6%，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组均无术后30 d内再住院患者或死亡病例。
结论：在腹腔镜直肠癌根治术中，根据IMA分支分型精准保留LCA及清扫根部淋巴结的方法能提高淋巴结获取数，减少术后并发症发生率，是安全有效的。
直肠癌根治术中，是否应该对肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）进行高位结扎以及是否对其根部淋巴结（No.253）进行清扫，一直存在争议。自从Stearns和Deddish于1958年提出肠系膜下动脉高位结扎有助于提高直肠癌患者5年生存率以来，这一标准保持了近50年。
近年，国外部分学者提出了低位结扎合并根部淋巴结清扫的观点。日本学者Munoro等根据左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉之间的关系，将IMA分为Ⅰ~Ⅳ型：
Ⅰ型（直乙共干型），左结肠动脉首先分出，乙状结肠动脉与直肠上动脉共干分出；
Ⅱ型（左乙共干型）：IMA先分出1支，为左结肠动脉与乙状结肠动脉的共干支；
Ⅲ型：左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉于同一点分出（全共干型）；
Ⅳ型（无左型）：缺少左结肠动脉。我们的前期研究发现，IMA的不同分支分型会影响术者对其结扎位置的判断与处理及根部淋巴结的清扫，并与吻合口瘘和自主神经功能障碍等术后并发症相关。
另外我们还发现，精准根部淋巴结清扫可能有助于改善肿瘤患者的总体预后。基于上述理由，我们综合直肠癌根治术中IMA高位结扎和低位结扎各自的优势，提出了根据术前CT三维重建判断IMA分支分型，在腹腔镜直肠癌手术中对IMA进行低位结扎合并根部淋巴结清扫（low ligation of the inferior mesenteric artery with apical lymph node dissection，LAND）的技术要求。
一、资料与方法
1.研究对象：
病例纳入标准：
（1）经术前检查，证实为肿瘤原发灶可完整切除、且无远处转移、距肛2~15 cm的直肠癌患者；
（2）年龄18~75岁，可接受腹腔镜手术；
（3）无明显手术禁忌证。
排除标准：
（1）因各种原因行急诊手术、但不包括术后因并发症行急诊手术者；
（2）合并梗阻的患者、或梗阻行肠内支架植入术者；
（3）既往有腹部手术史者；
（4）术中因各种原因未行直肠切除、但不包括中转开腹患者；
（5）术前行放疗者；
（6）结直肠多原发恶性肿瘤。
根据AJCC第7版TNM分期，术前临床分期为Ⅰ期6例，Ⅱ期51例，Ⅲ期47例。按照完全随机的原则分为两组，52例行LAND术式（低位结扎组），另52例行传统腹腔镜直肠癌IMA高位结扎术式（高位结扎组）。
2.术前腹盆腔增强CT三维重建以及肠系膜下动脉分支分型判断：
1．手术前CT检查方法及参数：
检查前口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，空腹6~8 h。所有患者随机使用两台机器进行扫描：640层螺旋CT（AquilionTM ONE 640，Toshiba，JP）、128层螺旋CT（Optima CT 660，GE，US）。所有患者进行腹盆腔CT平扫、增强动脉期、静脉期以及肝脏延时期（用于评估肝脏病变）。
高压注射器（ulrich GmbH & Co.KG，Germany）经肘前静脉团注非离子型对比剂碘普罗胺（优维显，Bayer）370 mgI/ml，注射剂量按1.5 ml/kg计算，注射速率4 ml/s。动脉期为智能监测触发，静脉期为延迟60~70 s启动扫描，延时期为延迟180 s启动扫描。CT扫描范围从膈顶上2 cm（包含膈肌）至坐骨结节下缘2~5 cm（包含肛管及肛缘下方间隙）。
扫描参数：螺旋扫描；KV120、智能mA、0.5 S/转；开放探测器排数：640-MDCT 80排（128-MDCT 64排），层厚640-MDCT 0.5 mm（128-MDCT 0.625 mm），HP53，FC= 8。
2．图像处理：
重建层厚3 mm；采用横断位重建，MPR冠状位3 mm，矢状位3 mm；FOV：L-LL；窗宽/窗位：平扫：WW350，WL50；动脉期：WW350，WL50；静脉期：WW350，WL50；腹膜窗：WW380-400，WL40。图像传送PACS系统（Hwatech HiNet Picture Archivina And Communication System 5.0，China）。图像用于辅助评价肿瘤负荷以及直肠癌淋巴结分布。
3．图像后处理：
3.手术方法：
术前准备、体位及腔镜戳卡的位置等与常规腹腔镜直肠癌相同。上段直肠癌采用肿瘤特异性直肠系膜切除术（tumor-specific mesorectal excision），中下段直肠癌采用标准全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）。
低位结扎组根据术前CT重建结果，分离出IMA及左结肠动脉（left colic artery，LCA）并脉络化。根据不同IMA分支分型，保留LCA，结扎乙状结肠动脉（sigmoideae artery，SA）及直肠上动脉（superior rectum artery，SRA），见图1。对于Ⅳ型，因LCA缺如，则采取保留SA，结扎SRA的做法。
于IMA和LCA及肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）之间清扫No.253淋巴结。IMV于胰腺下缘结扎。高位结扎组按照传统手术方法，分离出IMA并高位结扎。
要求直肠远切缘至少距肿瘤2 cm，近切缘距肿瘤8 cm，乙状结肠与直肠或肛管吻合。降结肠及结肠脾曲根据具体情况选择性游离，以提供足够的近端结肠进行无张力吻合。所有患者根据术中情况由术者判断是否需要行预防性回肠末段造口。推荐术后3~6月还纳预防性造口。
4.观察指标：
观察指标包括：
（1）术中情况：手术时间，术中出血量，血管结扎准确率，中转开腹率，预防性造口率；
（2）术后病理：肿瘤分期以及手术前后分期符合率，淋巴结清扫数目及淋巴结阳性率；
（3）术后情况：首次肛门排气时间，住院时间，腹腔引流总量及腹腔引流管停留时间，尿管停留时间，术后并发症（包括排尿功能障碍、吻合口出血及吻合口瘘）和术后30 d内再住院率及病死率。
5.统计学方法：
所有病例的临床病理资料采用SPSS 23.0（IBM）进行统计学分析。IMA分型、有无出现吻合口瘘及IMA结扎部位为定性资料，如果是四格表资料根据情况用Pearson χ2或者Fisher确切概率法，等级资料则采用CMH χ2的行平均数检验（Row Mean Score）。
术中切除肠管长度、淋巴结获取数目和阳性淋巴结数为定量资料。根据数据的分布情况采用配对t检验或者符号秩检验比较前后的差异是否有统计学意义。P < 0.05为差异有统计学意义。
（未完待续【接上文】）
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