【接上文】
二、结果
1.手术及术后恢复情况：
37例患者均成功行LPD，无中转开腹手术，无围术期死亡患者。37例患者手术时间为(326±55)min，术中出血量为(176±39)mL，1例患者术中输血。37例患者术后首次肛门排气时间为(4.5±1.6) d，术后恢复进食时间为(5.3±2.7)d。
37例患者术后平均住院时间为13.5 d(8.0~33.0 d)。术后8例患者进行了4~6个疗程的辅助化疗，化疗药物为口服替吉奥或吉西他滨联合顺铂。
2.病理学检查结果：
常规探查，按顺时针探查，回盲部、阑尾、升结肠、结肠肝曲、肝脏、胆囊、横结肠、大网膜、降结肠、乙状结肠、膀胱顶、膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝、子宫及双侧附件、空肠及回肠。探查时需特别注意粘连、充血、水肿、脓液及包块。
肿瘤探查，探查完毕后需定位肿瘤位置，若直肠肿瘤位置较低，术前可用电子肛门镜或指诊确定肿瘤位置；解剖结构判定，在助手配合下充分暴露术野，观察结肠及其系膜血管长度、走形以及直肠系膜的肥厚程度，判断标本能否经肛门拉出体外。
3.随访及生存情况：
37例患者中，36例获得随访，随访时间为6~45个月，中位随访时间为26个月。患者中位无复发生存时间为28个月，1、3年无复发生存率分别为80.6%、42.2%。见图10。
图10：37例远端胆管癌患者行腹腔镜胰十二指肠切除术后无复发生存曲线
三、讨论
国内有研究结果显示：LPD与开腹胰十二指肠切除术的近期疗效和肿瘤根治性比较，差异均无统计学意义。安德森癌症中心Conrad等通过倾向评分证实：LPD肿瘤长期疗效不逊于开腹胰十二指肠切除术。
本研究结果显示：患者淋巴结转移阳性率为43.2%(16/37)，与目前文献报道的40.0%~58.0%一致。有Meta分析结果证实淋巴结转移是影响远端胆管癌患者术后生存的独立危险因素。Kiriyama等的回顾性研究结果显示：淋巴结转移阳性患者预后差，且淋巴结转移数目与胆管癌预后密切相关。
鉴于淋巴结转移数目对胆管癌预后的影响，AJCC第8版TNM分期系统根据阳性淋巴结数目将淋巴结状态分为N1期(1~3枚)和N2期(≥4枚)；为准确判断N分期，AJCC建议远端胆管癌淋巴结清扫数目应≥12枚。
此外，本研究结果显示：神经浸润、淋巴管浸润分别达37.8%(14/37)、24.3%(9/37)，神经浸润及淋巴管浸润均提示预后差。然而，Kim等的研究结果显示：当术中获取淋巴结数目>11枚时，神经浸润及淋巴管浸润并不影响患者预后。这提示神经浸润及淋巴管浸润可能仅反应局部受累情况，合理有效的切除方式可能有助于减少两者对远端胆管癌预后的影响。
针对远端胆管癌淋巴结转移、神经浸润及淋巴管浸润的生物学特点，笔者团队结合腹腔镜的优势，采用"en－block"流程施行手术，简单概括为：
(1)后入路——大Kocker切口，术中活组织检查第16b1组淋巴结，清扫第13、12p、8p组淋巴结。
(2)前入路——离断胃，清扫第8a、12a、5、6组淋巴结。
(3)中间入路——离断胰颈及钩突，清扫第17、14ab及神经丛第Ⅰ、Ⅱ部淋巴结。
(4)切除胆囊和肝外胆管，清扫第12b、12c组淋巴结。本组患者R0切除率达94.6%(35/37)，淋巴结清扫数目为(18.5±4.9)枚，阳性淋巴结数目为(1.7±1.4)枚，临床疗效满意。
"en－block"切除流程主要围绕LPD标本切除的"一轴二面四区"进行。该流程其具有以下优点：
(2)该流程将LPD的关键步骤固定为4个术野，每个术野将标本切除和淋巴神经清扫有机结合，通过每一个手术入路完成相应部分淋巴神经清扫，且每个术野的操作均为下一个术野清扫做铺垫工作，有利于"en－block"切除。
(3)该流程在后入路大Kocker切口时对第16b1组淋巴结的优先探查行活组织检查，可在早期可靠判断是否终止手术，避免不必要的手术损伤。
(4)该流程后入路大Kocker切口时解剖肠系膜上动脉，可及时发现变异的肝动脉，保护肝动脉损伤，减少其相关并发症发生。
(5)该流程显露肠系膜上动脉，循动脉鞘外进行淋巴神经清扫，有利于减少肠系膜上动脉周围和胰腺神经丛病灶残留，提高R0切除率。
(6)该流程最后离断胆管，可以有效减少胆汁对术野的污染，体现了加速康复外科理念。
胰肠重建是远端胆管癌行腹腔镜手术另一个难点，远端胆管癌患者胰管细小并且胰腺质地软脆，而这两者均是术后发生胰瘘的高危因素，因此，如何预防术后胰瘘是远端胆管癌行胰十二指肠切除术的关键点。LPD常采用胰管空肠吻合进行胰肠重建，针对胰管细小，国内学者对腹腔镜下胰管空肠吻合进行了改良，如植入式胰管空肠吻合和"一针法"胰管空肠吻合。
本研究中患者胰管细小，笔者通过调整腹腔镜观察视野，清楚显露胰管，均采用经典的胰管空肠吻合完成胰肠重建，胰管－空肠黏膜－黏膜采用5－0薇乔线间断缝合，胰管空肠吻合口内置桥接胰管导管，胰腺实质－空肠浆肌层前后壁则采用4－0 Prolene线连续缝合。
笔者认为：精湛的吻合技术和良好的吻合质量是关键。本研究中患者术后胰瘘发生率仅为21.6%(8/37)，其中B级瘘仅2例，无C级瘘，与相关研究结果比较，效果良好。
参考文献【略】
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