作者：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 急診/重症醫學科 李樹生
1、VCV：一個呼吸週期由吸氣和呼氣所組成, 這兩時期均包含有流速相和無流速相.在VCV中吸氣期無流速相是無氣體進入肺內(即吸氣後摒氣期), PCV的吸氣期始終是有流速相期(無吸氣後摒氣).
壓力-時間曲線反映了氣道壓力(Paw)的逐步變化(圖14), 縱軸為氣道壓力,單位是cmH2O(1cmH2O=0.981mbar), 橫軸是時間以秒(sec)為單位,
2、PCV：與VCV壓力-時間曲線不同, 氣道壓力在吸氣開始時從基線壓力(0或PEEP)快速增加至設置的水平呈平臺樣式,並在呼吸機設定的吸氣時間內保持恆定. 在呼氣相, 壓力下降和VCV一樣回覆至基線壓力水平, 本圖基線壓力為5cmH2O是醫源性PEEP.呼吸回路有洩漏時氣道壓無法達到預置水平.
圖中黑影部分是SIMV每個呼吸週期起始段的觸發窗, 通常佔每個呼吸週期時間的25-60%.在觸發窗期間內自主呼吸達到觸發靈敏度, 呼吸機即輸送一次同步指令通氣(即設置的潮氣量或吸氣峰壓), 若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發時,在觸發窗結束時呼吸機自動給一次指令通氣.此後在呼吸週期的剩餘時間內允許患者自主呼吸, 即使自主呼吸力達到觸發閾,呼吸機也不給指令通氣, 但可給予一次PS(需預設). 圖中笫二、五個週期說明觸發窗期巳消逝, 圖中雖有向下折返的自主呼吸負壓, 但呼吸機給的是指令通氣並非同步指令通氣. 第一、三、四、六均為在觸發窗期內自主呼吸力達到觸發閾呼吸機給予一次同步指令通氣.
壓力觸發閾=PEEP－Trig.(Sens.)cmH2O,圖中PEEP=0壓力觸發值為負值, 在本圖中觸發壓力雖為負值但未達到觸發閾(虛線), 故①和②均為自主呼吸, 吸氣負壓未觸發呼吸機進行輔助正壓呼吸, 但③是患者未觸發呼吸機是一次指令呼吸.
圖中是VCV通氣時,在A處因吸氣流速設置太低, 壓力上升速度緩慢, 吸氣時間稍長(注意:VCV時不能直接調整壓力上升時間), 而B處因設置的吸氣流速太大以致在壓力曲線出現壓力過沖, 且吸氣時間也稍短. 結合流速曲線適當調節峰流速即可.
在PCV或PSV時, 若壓力曲線顯示無法達到平臺壓力, 如圖A處顯示PCV的吸氣時間巳消逝, 但壓力曲線始終未出現平臺(排除壓力上升時間太長因素), 說明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足(需同時檢查流速曲線查明原因). 有的呼吸機因原設計的最大吸氣峰流
以VCV為基礎的指令通氣所選擇的三種波型(正弦波基本淘汰). 而呼氣波形形狀基本類同. 本圖顯示了吸氣相的三種波形.
在定壓型通氣(PCV)中目前主要採用遞減波
左側為VCV的強制通氣,吸氣流速的波形可選擇為方波,遞減波
中圖為自主呼吸的正弦波, 吸、呼氣峰流速比機械通氣的正弦波均小得多, 且吸氣流速波形態不完全似正弦型.
右側圖為壓力支持流速波,吸氣流速突然下降至0是遞減波在吸氣過程中吸氣流速遞減至呼氣靈敏度的閾值
圖中A為指令通氣吸氣流速波, B為在指令吸氣過程中有一次自主呼吸, 在吸氣流速波出現切跡, C為人機不同步而使潮氣量減少,在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近結束時出現自主呼吸,而使呼氣流速減少.
左側在設置的吸氣過程內吸氣流速未降至0, 說明吸氣時間不足, 圖內虛線的呼氣流速開始說明吸氣流速巳降至0吸氣時間足夠,在降至0後持續一短時間在VCV中是吸氣後摒氣時間.
右側圖是PCV(均採用遞減波)的吸氣時間: 圖中(A)是吸氣末流速巳降至0說明吸氣時間合適且稍長, (注意PCV無吸氣後摒氣時間). (B)的吸氣末流速未降至0,說明吸氣時間不足或是自主呼吸的呼氣靈敏度巳達標(下述), 只有相應增加吸氣時間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加.
當呼吸回路中存在洩漏,(如氣管插管氣束洩漏,NIV面罩漏氣,迴路連接有洩漏)而流量觸發值又小於洩漏速度,在吸氣流速曲線的基線(即0升/分)和圖形之間的距離(即圖中虛形部分)為實際洩漏速度, 此時應立即排除漏氣，並在處置完漏氣之前適當加大流量觸發值以補償洩漏量(升/分）
自主呼吸時當吸氣流速降至原峰流速25%或實際吸氣流速降至5升/分時, 呼氣閥門打開呼吸機切換為呼氣. 此流速的臨界值即呼氣靈敏度. 以往此臨界值由廠方固定, 操作者不能調節(圖10左側), 現在有的呼吸機呼氣靈敏度可供用戶調節(圖10右側). 右側圖A因迴路存在洩漏或預設的Esens過低,以致呼吸機持續送氣,導致吸氣時間過長. B適當地將Esens調高及時切換為呼氣,但過高的Esens使切換呼氣過早, 無法滿足吸氣的需要. 故在PSV中Esens需和壓力上升時間根據波形結合一起來調節
吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個吸氣相開始之前呼氣末流速未回覆到0位,說明有Auto-PEEP(PEEPi)存在. 注意圖中的A,B和C其呼氣末流速高低不一, B呼氣末流速最高,依次為A,C. 在實測Auto-PEEP壓力也高低不一.
Auto-PEEP是由於平臥位(45歲以上), 呼氣時間設置不適當, 採用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起, 是小氣道在呼氣過程中過早地陷閉, 以致吸入的潮氣量未完全呼出, 使氣體阻滯在肺泡內產生正壓所致.
圖中支氣管擴張劑治療前後在呼氣流速波上的變化, A代表呼出氣的峰流速, B代表從峰流速回復到0位的時間.圖右側治療後呼氣峰流速A增加, 有效呼出時間B縮短, 說明用藥後支氣管情況改善.
橫鈾為壓力有正壓(機械通氣)、負壓(自主呼吸)之分, 縱軸是容積(潮氣量Vt),單位為 升/次. A代表吸氣過程從0(或PEEP)起始上升至預設的吸氣峰壓(PCV)或預設的潮氣量(VCV)後即切換為呼氣. B代表呼氣過程, 呼氣結束理論上應回覆至起始點0(或PEEP),但實際上偏離0點, 若使用PEEP如5cmH2O則以正壓5cmH2O為起始和回覆點(即縱軸右移至5cmH2O).此環說明壓力與容積的關係.①=PEEP, ②=氣道峰壓, ③=平臺壓, ④=潮氣量
1、VCV時, P-V環呈逆時鐘方向描繪,在吸氣中肺被恆定的流速(方波)耒充氣,呼吸系統的壓力逐步增加至預設潮氣量(即氣道峰壓), 至吸氣末肺內壓力達到與呼吸系統壓力一樣水平即平臺壓.然後開始呼氣回覆至基線壓力(0或PEEP)
2、吸氣開始壓力迅速增至氣道峰壓水平並在吸氣相保持恆定, 呼氣起始壓力快速下降至起始點, 環的形態似方盒狀.
P-V環受吸，呼氣流速, Vt,頻率和患者肌松狀態, 系統彈性與粘性阻力變化的影響, 可從吸氣肢和呼氣肢耒觀察.
P-V環斜率代表系統動態順應性.(A至B的虛線即斜率)
VCV時靜態測定第一、二拐點, 以便設置最佳PEEP和設定避免氣壓傷或高容積傷, 方法a)使用肌松劑, b)頻率 6-8次/分, 吸/比=1:2,c)潮氣量為0.8升/次. 發現A點(即笫一拐點LIP)呈似平坦狀, 是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內源性PEEP(PEEPi),在A點處壓力再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值. 然後觀察B點(即笫二拐點UIP), 在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少, 即為肺過度擴張點, 故各通氣參數應選擇低於B點(UIP)時的理想氣道壓力,潮氣量等參數.
肺氣腫患者因彈性纖維的喪失, 故肺是高順從性的, 且阻力增加,P-V環有點類似PCV時的P-V環, 即使在VCV時肺氣腫患者也會出現這種形式的環, 因此一般PEEP以不大於6-8cmH2O為宜.
氣管痙攣在不同場所其嚴重程度也不一, 在急診室丶ICU丶手術室均可遇及這類問題, 甚至在插管或拔管過程中也能發生, 治療前後通過P-V或F-V環前後對比可立即評估療效. 圖57中①為治療前氣管痙攣, ②為治療後P-V環偏向縱軸
左側為VCV的吸氣流速選方形波, 流速在吸氣開始快速增至設置值並保持恆定, 在吸氣末降至0, 呼氣開始時流速最大, 隨後逐步降至基線0點處. 右側為吸氣流速為遞減形,與方形波差別在於吸氣開始快速升至設置值, 在吸氣結速時流速降至為0, 呼氣流速無差別.
左側為VCV的吸氣流速選方形波, 流速在吸氣開始快速增至設置值並保持恆定, 在吸氣末降至0, 呼氣開始時流速最大, 隨後逐步降至基線0點處. 右側為吸氣流速為遞減形,與方形波差別在於吸氣開始快速升至設置值, 在吸氣結速時流速降至為0, 呼氣流速無差別.
閱讀更多 重症醫生康駿朋 的文章
