術後血糖到底維持在多少比較安全呢？
作者丨圓圓
來源丨醫學界內分泌頻道
胃癌根治術後第二天，84歲的老太突然呼之不應。
當時生命體徵平穩，床邊心電監護示竇速，急查電解質無異常，急診頭顱CT 和核磁共振都無異常。
詢問病史，有糖尿病史，空腹血糖維持在9~10 mmol/L。急查血糖：30.8， 未達到酮症標準。
但為什麼患者就淺昏迷了呢？
術後血糖到底維持在多少比較安全呢？
別急，我們先來解決這幾個問題。
1
術後高血糖有什麼風險？
高血糖會阻礙血流和組織氧合從而中斷正常傷口癒合，還會導致內皮功能障礙，並延長炎症階段。
此外，高血糖也會損害嗜中性粒細胞的吞噬功能功能，降低細菌清除能力、增加感染風險。
在接受心胸外科手術的糖尿病患者中，圍手術期高血糖症（術前血紅蛋白A1c超過8.6％）的慢性血糖控制不佳會導致死亡率增加，心肌梗塞和胸骨感染；而對非心臟手術患者來說，也會導致住院時間延長，甚至是急性腎功能衰竭。
2
術後血糖控制目標
術中目標血糖
80~100mg / dL[2]
目前幾大權威機構給出的血糖控制目標如下：
美國糖尿病協會（ADA）建議圍手術期的葡萄糖靶標為80~180 mg / dL
英國和愛爾蘭麻醉師協會與美國國家衛生服務計劃（NHS）的指南均推薦在圍手術期間血糖應保持在106~180mg / dL（6~10 mmol / L）
2010美國內分泌專家協會（AACE）共識：140~180mg / dL
在國內，大多數醫生信奉的是“八九不離十”，即血糖控制在8-10 mmol / L是比較理想的。
事實上，臨床醫生甚至推崇一定程度的高血糖180~220mg / dL（10~12mmol / L）。一旦術後血糖持續處於較低水平，腸內營養是必須的[3]。
3
如何調控術後血糖
在術後應激狀態下，患者血糖通常會處在較高水平。且患者術後大多禁食，因此術前口服的降糖藥肯定不適合再使用了。
目前推薦對於術前已經使用胰島素的患者，除繼續使用之前基礎胰島素，還需要根據血糖增加胰島素用量※（一般是餐前加用短效胰島素）。
當然，對於有條件的醫療機構，還是推薦使用胰島素泵 （起始劑量1.5-2U/h, 血糖控制不滿意再以1.5U/h 的速度遞增），使得術後血糖可以平穩過渡。
需要注意的是，糖尿病病人在術後的高血糖很大原因是來自於胰島素抵抗，因此實際胰島素用量必須酌情增加。
※如何計算胰島素加用的量？
以200mg/dL (約11.1mmol / L) 血糖為正常值上限，以血糖每上升50mg/dL作為一個step。例如，患者血糖350 mg/dL(約19.5 mmol / L)，術前每日使用總量150U胰島素。則可以如此計算：即時短效胰島素用量[4]（350-200）/ 50 = 3； 150（TDI）/30=5 則需要使用的短效胰島素量為3*5=15 U 。
4
除了血糖，我們還要注意什麼？
術後高血糖的可怕之處不僅在於急性併發症，更在於其導致的傷口癒合延遲、感染。因此，除了檢測血糖，對於術後高血糖病人，HbA1c,炎性指標ESR,CRP和中性粒比例也應作為常規檢測項目
[5]。對於文章開頭的老太太，
值班醫生考慮現予以充分擴容，
同時給予胰島素泵3 U/h 微量泵注，
並持續檢測血糖（q2h）,
8h以後血糖降至 15.7 mmol/L，
患者神智恢復。
繼續給予胰島素泵2 U/h 微量泵注維持，
至出院時空腹血糖已經降至10 mmol/ L，
從而避免了一系列不良事件的發生。
Reference
[1] Rodolfo J. Galindo, Maya Fayfman. Perioperative Management ofHyperglycemia and
Diabetes in Cardiac Surgery Patients. Endocrinol Metab Clin N Am47 (2018) 203–222
[2] Vivien Leung1,2 and Kristal Ragbir-Toolsie. PerioperativeManagement of Patients with Diabetes. Health Services Insights.Volume 10: 1–5
[3]Sivakumar Sudhakaran, Salim R. Surani. Guidelines forPerioperative Management of the Diabetic Patient. Hindawi PublishingCorporation Surgery Research and Practice. Volume 2015, Article ID 284063, 8pages
[4] An Update on Perioperative Management of Diabetes. ArchIntern Med 1999, 159:2405-2411
[5] Stephen M. Schroeder. Perioperative Management of the Patientwith Diabetes Mellitus Update and Overview. Clin Podiatr Med Surg 31 (2014)1–10
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